非氣管插管下單體位單孔胸腔鏡雙側交感神經T3/T4切斷術治療手足多汗癥的效果

洪祎純，黃豪達，黃加銘，蔡南，吳偉斌，張歡楷，張志鋒

（廣東省揭陽市人民醫院胸心外科，廣東 揭陽 522000）

手足多汗癥是由支配汗腺分泌的胸交感神經亢進導致手、足底等部位汗腺自主性分泌過度，而引起皮膚出汗異常增多的一種自主神經功能障礙性疾病[1]。流行病學調查[2]顯示，其在我國的發病率高達4.6%，嚴重影響患者的生活質量。研究[3-5]表明，汗腺的分泌僅受交感神經支配，手足多汗癥患者交感神經纖維髓鞘增厚，交感神經較正常人反應敏感且劇烈。胸腔鏡下行胸交感神經切斷術（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）是治療手汗癥唯一有效的微創方法。但不同麻醉方式對人體凝血功能、細胞因子及應激狀態會產生不同影響，因此，合理選擇麻醉方式尤為重要，尤其是行胸腔鏡雙側交感神經T3/T4切斷術的患者術中若無完善鎮痛方案甚至會出現劇烈循環功能波動，影響患者預后。本研究通過觀察非氣管插管下單體位單孔胸腔鏡雙側交感神經T3/T4切斷術治療手足多汗癥的效果及對早期循環功能的影響，旨在為改善患者預后提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2019年12月入院治療的70例手足多汗癥患者作為研究對象，年齡15～34歲，平均年齡（20.6±3.8）歲；病程4～13年，平均病程（10.1±0.3）年。隨機分為兩組，各35例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性，見表1。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：原發性多汗癥，已明確診斷為中度（出汗時濕透一條手帕）和重度（出汗時手掌呈滴珠狀）；符合胸腔鏡雙側交感神經T3/T4切斷術手術指征；患者及家屬知情同意并簽署知情同意書；心肺功能、肝腎功能、電解質、血常規、凝血功能和必要的傳染病篩查均正常。排除標準：心功能＞Ⅲ級、肝腎功能疾病，近期有感冒、發熱、咳嗽等上呼吸道感染癥狀或惡心、嘔吐腹瀉等消化道不適等；繼發性多汗癥、合并軀干多汗的全身性多汗癥；存在意識障礙，或精神明顯異常不能配合本研究者；近3個月有手術史。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法 所有患者進入手術室后均開通靜脈通道，監測SBP、DBP、ECG、HR、SPO2等生命指標。麻醉誘導使用0.3μg/kg舒芬太尼、0.2 mg/kg順式阿曲庫銨、0.4 mg/kg依托咪酯。然后A組給予喉罩復合全靜脈非插管麻醉，B組給予單腔氣管插管全身麻醉。麻醉完成后，所有患者均給予單體位單孔胸腔鏡雙側交感神經T3/T4切斷術治療。手術體位及手術方法如下：所有患者均采用仰臥，上半身抬高30°～45°，雙上臂外展與胸壁成90°并固定于手架上，暴露雙側腋窩。取腋中線第3或第4肋間做一0.5～1.0 cm切口，插入trocar后行人工氣胸，并置入胸腔鏡，退出trocar，同一個切口置入電凝鉤，通過監視器進行操作。先辨認上胸腔解剖結構，在第3肋骨表面（T3切斷）或第4肋骨表面（T4切斷）電凝灼斷相應神經干。再輕輕點燒一下切斷后的神經斷端，保證兩斷端有3～5 mm的距離，防止以后復發。為消除可能存在的Kuntz束及側支，將切開范圍向交感干內、外側做適當延伸，向外側延伸2 cm，以保證能完整切斷神經主干和側支。術畢仔細檢查術野確認無活動性出血，在胸腔鏡監視下，置入16F胸管，一端置于胸頂，另一端在體外浸入0.9%氯化鈉溶液碗（杯）中，囑麻醉師鼓肺充分排氣后拔除，縫合切口。一側術畢，再同法施行對側手術。術后均不留置胸管。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術一般情況 記錄兩組患者手術時間、麻醉起效時間、術后24 h疼痛評分、舒適度評分、進食時間、術后下地活動時間、住院時間、住院費用及術后并發癥發生率等。

1.3.2 血流動力學指標 比較兩組患者麻醉前（T0）、麻醉后即刻（T1）、術中15 min（T2）及術后30 min（T3）血流動力學指標指標，包括平均動脈壓（MBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期情況比較 術后，兩組患者雙手、雙足均變為干燥溫暖，有效率為100%，兩組手術視野滿意度均為100.0%，兩組治療效果、手術視野滿意度、手術時間比較差異無統計學意義。A組麻醉起效時間、進食時間、術后下地活動時間、住院時間等均顯著短于B組，術后24 h疼痛評分、術后舒適度評分、住院費用均低于B組（P＜0.05），見表2。A組并發癥發生率為5.71%（2/35），低于B組的25.71%（9/35），差異有統計學意義（P=0.049），兩組并發癥均處于可耐受狀態，均于術后1～2周內消失，見表3。

表2 兩組患者圍手術期一般情況比較（±s）

表2 兩組患者圍手術期一般情況比較（±s）

?

表3 兩組患者圍手術期并發癥發生率比較[n（%）]

2.2 兩組血流動力學指標比較 T0時刻，兩組HR、MBP、SpO2比較差異無統計學意義，T1～T3時刻，兩組患者HR、MBP均高于T0時刻，差異有統計學意義（P＜0.05），但組間比較差異無統計學意義，兩組不同時間點SpO2比較差異無統計學意義，見表4。

表4 兩組血流動力學指標比較（±s）

表4 兩組血流動力學指標比較（±s）

注：HR，心率；MBP，平均動脈壓；SpO2，血氧飽和度。與T0比較，a P＜0.05

?

3 討論

出汗是人體代謝的正常生理過程，但如果交感神經功能紊亂，或受腫瘤、結核、甲狀腺功能亢進等疾病影響導致手、足底等部位出汗異常增多，形成病態的多汗，即稱為手足多汗癥，影響患者生活、工作等，甚至因手足多汗而產生自卑心理，嚴重可出現心理疾病，且機體出汗量超過正常體溫調節導致水電解質代謝失衡，影響患者身體健康[6]。汗腺受交感神經支配，手足多汗癥是因交感神經過度興奮引起的疾病，因此，胸腔鏡雙側交感神經T3/T4切斷術通過破壞交感神經鏈，中斷神經傳遞到汗腺的信號抑制出汗，具有療效確切、創傷小、恢復快等優勢，成為治療手足多汗癥的首選術式[7]。但患者由于自主神經功能障礙等原因，手術過程中若無有效鎮痛可出現劇烈血流動力學波動，影響手術進程，且會在一定程度上增加手術風險[8-10]。

喉罩復合全靜脈非插管麻醉可充分發揮喉罩麻醉及非插管麻醉的共同臨床優點，對患者刺激性小、起效速度快、沮滯效果更佳、劑量使用少等，且有文獻[11]報道，喉罩復合全靜脈非插管麻醉用于胸腔鏡雙側交感神經T3/T4切斷術，患者血液動力學保持較高穩定性，而氣管插管能提供較清晰的手術視野，但蘇醒期躁動使循環系統產生強烈波動，易引發氣管痙攣，導致呼吸困難，且易嚴重影響患者的血流動力學、腹腔重要器官（肝、腎）血液灌注及功能，繼而影響機體呼吸、循環、中樞神經等系統。本研究結果顯示，A組麻醉起效時間、進食時間、術后下地活動時間、住院時間等均顯著短于B組，術后24 h疼痛評分、術后舒適度評分、住院費用均低于B組（P＜0.05）。提示與氣管插管比較，喉罩復合全靜脈非插管麻醉更有利于患者術后康復。兩組有效率比較差異無統計學意義，但A組并發癥發生率顯著低于B組（P＜0.05），進一步分析為B組血流動力學影響更甚，血流量增多給心臟帶來前負荷使心肌收縮力增加每搏量增加導致血壓上升，劇烈的血流動力學的波動成為誘發心動過速、氣胸等的潛在危險因素[12]，B組各時間點HR、MBP均高于A組，但差異無統計學意義，可能與納入病例數較少相關，因此，未來應擴大樣本量進行深入研究。

綜上所述，與傳統氣管插管麻醉方式比較，在單體位單孔胸腔鏡雙側交感神經鏈T3/T4切斷術治療手足多汗癥的過程中采用非氣管插管的麻醉方式，麻醉時間更短、術后患者進食時間、下地活動時間更快，術后舒適度更好，疼痛更輕，并發癥更少，住院時間更短、住院費用更低，可更好幫助患者實現快速康復甚至實現日間手術。