磁共振胰膽管水成像與內鏡下逆行胰膽管造影術臨床應用的比較

劉明，萬元春，楊位軒，杜乃亮

（江蘇省淮安市淮陰醫院消化內科，江蘇 淮安 223300）

胰膽疾病是臨床常見病，臨床診斷具有一定難度，大部分膽道系統或胰腺惡性腫瘤患者預后極差，從而錯過了治療最佳時機，大多數患者發生癥狀就診時已為疾病晚期。據統計，膽道系統腫瘤＞50%好發于膽囊，其他好發于膽管、壺腹結構周圍等，而臨床治愈率通常＜20%[1]，因此，盡早發現胰膽疾病并實施早期干預具有重要意義。既往一般通過有創手段診斷胰膽疾病，對患者損傷較大，隨著螺旋CT、磁共振、ERCP檢查等技術的迅速發展，極大地提高了診斷胰膽疾病簡便性，同時，能清晰提示胰膽管發生病變及鄰近組織形態變化等。近年來，螺旋MDCT平掃設備及影像后處理技術水平不斷提高，可保證疾病診斷無創性，通過增強對比劑還能清楚顯示胰膽管壁與周圍臟器聯系，但由于檢查會對患者產生輻射損傷，部分患者存在對比劑過敏、梗阻性黃疸、膽紅素異常等現象，臨床運用受限[2]，超聲內鏡檢查安全程度較高，檢出率高達88%，但檢查較依賴操作者的診斷經驗。內鏡下逆行胰膽管造影術屬于膽胰疾病診斷的常用方式，該種檢查手段安全性高，患者滿意度較高，并可提升診斷準確性。磁共振成像技術于臨床使用愈加廣泛，診斷敏感性＞95%[3]，不僅無創安全，且操作不依賴醫師工作經驗，可有效彌補螺旋CT與ERCP檢查不足。本研究旨在探究磁共振胰膽管水成像與內鏡下逆行胰膽管造影術臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2014年6月至2016年6月收治的疑似胰膽疾病患者50例。其中男21例，女29例；年齡25～74歲，平均年齡（52.6±1.2）歲。

納入標準：患者入院≤12 h，年齡≤74歲，以急性上腹部疼痛伴發熱入院；患者磁共振胰膽管水成像、內鏡下逆行胰膽管造影術提示胰管、膽管均顯影；主要臨床癥狀為腹痛、體溫升高、黃疸、納差、體質量下降、膽漏等；經手術與病理檢查確診；認知功能正常，并簽署知情同意書。排除標準：術后復查影像質量不佳；存在內鏡檢查禁忌證；既往有神經系統疾??；合并肺部感染，入院前1周使用抗生素患者；患有其他疾病影響本研究結果。

1.2 方法 患者均進行ERCP檢查（內鏡下逆行胰膽管造影術）、MRCP檢查（磁共振胰膽管水成像）。

MRCP檢查：全部患者實施檢查前取出金屬有關物品，醫護人員指導患者正確檢查體位，要求患者空腹接受檢查，告知檢查過程中相關注意事項，囑患者呼吸保持一致性，進行必要呼吸訓練，檢查時做到全身放松與保持平靜。選擇飛利浦超導型磁共振儀器，首先實施快速常規自旋回波序列平掃[4]，掃描序列為T1WI與T2WI橫斷面、T2WI冠狀面，可結合頻率敏感飽和抑制技術、不屏氣呼吸觸發技術[5]，掃描結束后及時將成像數據傳送至電腦重建系統，實施影像重建處理。

ERCP檢查：所有患者檢查前均禁食6 h，清潔腸道，實施碘試驗，造影劑為泛影葡胺，使用濃度為60%，為防止泛影葡胺過濃降低結石顯影準確性，可先使用0.9%氯化鈉溶液進行稀釋[6]，確定患者不會對造影劑出現過敏。取患者右臂建立靜脈通道，靜脈注射哌替啶、地西泮，服用利寧，檢查體位為仰臥位，內鏡置入十二指腸降部[7]，判斷患者造影情況，確定胰膽管病變程度與性質。安排兩名主治醫師在同一時間閱片，在存在爭議情況下則另增加第3名臨床醫師進行閱片，最后分析總結資料得出影像結果。

1.3 觀察指標 統計ERCP、MRCP檢查診斷的特異度、準確性。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計數資料用例數表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

以手術與病理結果為金標準，50例患者中膽道結石患者23例，膽道重度梗阻10例，非特異性膽道擴張8例，慢性胰腺炎5例，膽囊息肉2例，無病變2例。MRCP特異性為100%、準確度為80%，ERCP特異性為100%、準確度為92%，兩種檢查方式比較差異均無統計學意義，見表1。

表1 ERCP和MRCP檢查診斷結果比較Table 1 Comparison of diagnosis results between ERCP and MRCP

3 討論

以往由于診斷與治療胰膽管疾病存在較大局限性，胰膽管疾病發病隱匿，患者預后差，導致臨床上胰膽管疾病患者不斷增多。有研究認為，我國膽管癌發病率每年上升5%，膽管癌是消化系統中上升速度較快的腫瘤[8]。胰膽管疾病在臨床上惡性率偏高，目前手術切除仍是治療該類疾病的重要方式，臨床中胰膽管疾病患者表現癥狀不一，大多單純表現為進行性加深黃疸，且患者無痛或疼痛不顯著，對醫師在早期診斷胰膽管疾病造成一定難度。胰膽管疾病患者在對疾病認識較少情況下，易喪失手術治療機會，很多患者在發現疾病時已為晚期，因而只能通過保守性治療控制疾病，但內科治療效果不理想情況下通常會影響患者預后，降低患者生存質量。目前國內主要是采用影像學、手術、病檢方式等診斷胰膽管疾病，影像學檢查操作簡便，B超能有效呈現膽道梗阻擴張狀態，但因檢查會受到腸管氣體影響，因此，也可能出現漏診、誤診，進而影響疾病診斷和患者治療。CT與ERCP等影像技術可清晰顯示膽管腔存在病灶，但不能有效探查膽管壁，因此，不能幫助醫師確定病灶性質，局限性較大。有研究者提出，經內鏡逆行膽管造影聯合腫瘤標志物測定能較好鑒別胰膽管疾病[9]。胰膽管類疾病的發生由多基因參與，包括有關癌癥基因激活、細胞凋亡出現異常等[10]，臨床實踐表明，膽管結石與炎癥是導致膽管癌發病的重要因素，結石會引發膽汁淤積、細菌感染，易造成膽道系統內部持續炎癥環境存在，是膽管上皮產生癌變的關鍵誘因。雖然胰膽管疾病能通過有關檢查、體檢等初步診斷，但膽管畸形、炎癥、損傷及結石等病灶會影響診斷結果，導致難以確定疾病良惡性。目前如何及時并合理診斷胰膽管疾病已成為臨床研究的熱點。

臨床通常將ERCP作為胰膽疾病診斷金標準，且同期實施乳頭括約肌切開術等手術方式，ERCP臨床并發癥發生率最低為3%，檢查可出現胰腺炎、菌血癥、出血等不同程度并發癥[11]，且這些并發癥在很大程度上會對患者生命安全造成嚴重威脅。有關文獻[12]報道ERCP存在4%失敗率，手術是否成功取決于醫師操作水平、器械設備與患者耐受性等，部分患者發生幽門梗阻或十二指腸降部畸形狹窄情況會增加操作難度。磁共振成像技術于70年代逐漸發展，早期MRI膽道成像研究評價中提出該項技術局限于判定膽道梗阻，雖可提示擴張膽管與膽管梗阻位置，但每個層面顯示僅為一部分膽管，應用范圍存在較大限制。90年代國外專家在MRI技術改良基礎上，首次提出磁共振胰膽管水成像理念，該操作不會產生創傷且不增加輻射，還能進行多方位旋轉，具有多角度觀察的顯著優勢，三維顯像與直接膽管造影類似，可較好顯示胰膽系統整個面貌，為無創性診斷胰膽疾病提供一種新途徑。MRCP使用對比劑為體內的液體水，成像基礎為T2加權脈沖序列，靜態、流速緩慢膽汁與胰液顯示高信號，實質性器官、流速較快血液則為低信號或無信號，胰管為白色信號，成像背景為黑色低信號[13]，可較好得出影像學診斷結果。膽道結石患者通常會合并膽管擴張，國內研究表明，MRCP膽結石敏感性高達90%，與國外研究報道具有一致性，以往針對不存在膽道擴張患者，超聲診斷敏感性較低，而MRCP檢查則可不受氣體、食物殘渣、金屬物等影響，且對慢性胰腺炎診斷具有重要價值，可提示胰管中直徑＜2 mm的結石[14]。有研究認為，針對重度膽道梗阻患者實施ERCP危險性偏高，極易導致患者出現膽道感染，而MRCP不使用造影劑，可全面立體顯示膽道成像，有效觀察擴張膽道范圍、形態及程度等，尤其是針對復合型膽道狹窄患者診斷準確性高，同時，直觀的影像資料有助于臨床醫師制定治療介入計劃[15]，因此，較其他檢查方式優勢明顯。本研究結果顯示，MRCP特異性為100%、準確度為80%，ERCP特異性為100%、準確度為92%，兩種檢查方式比較差異均無統計學意義。

綜上所述，MRCP檢查在診斷胰膽疾病方面與ERCP具有相同的價值，兩種檢查手段各有優勢，其中ERCP診斷特異度、準確性均較高，臨床需結合患者具體情況合理選擇診斷方式。