甲狀腺癌再手術中甲狀旁腺損傷的危險因素及功能保護措施分析

譚海揚，梁宏偉，蘇鑒檸，梁斌

（陽江市人民醫院外二科，廣東 陽江 529500）

甲狀腺癌是常見的惡性腫瘤，手術是首選的治療方式，通過甲狀腺次全切除或甲狀腺全切除術，能有效清除病灶，遏制病情發展[1]。但很多患者因各種原因需再次手術，會受到局部組織水腫、解剖層次不清、瘢痕粘連等因素影響，增加手術難度，誘發各種并發癥。其中甲狀旁腺損傷是較嚴重的一種，包括誤切、缺血、挫傷等，有研究[2]發現，約5%的患者甲狀旁腺功能會永久性損傷，影響患者的健康。因此，甲狀腺癌患者再次手術中，需做好甲狀旁腺識別，加強功能保護，本研究為制定有針對性的保護措施，圍繞在手術中甲狀旁腺損傷相關危險因素展開研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年8月至2020年8月本院收治的80例甲狀腺癌再手術患者為研究對象，以甲狀旁腺是否損傷分為兩組，各40例。觀察組男17例，女23例；年齡33～69歲，平均（50.17±2.53）歲。對照組男18例，女22例；年齡35～68歲，平均（50.12±2.47）歲。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。納入標準：為第二次手術；術前血鈣、甲狀旁腺激素（PTH）檢測結果顯示均處于正常范圍。排除標準：存在低血鈣癥狀。

1.2 方法 觀察組為甲狀旁腺損傷，對照組為甲狀旁腺未損傷。整理和分析兩組性別、年齡、甲狀腺癌類型、再次時間、手術入路、Ⅵ區淋巴結清掃等信息。

1.3 觀察指標 對兩組基本資料進行單因素分析，并以P＜0.05的項目為自變量進行多因素Logistic回歸分析。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，多因素用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組甲狀旁腺損傷相關危險因素分析 觀察組原切口入路率、Ⅵ區淋巴結清掃率均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組甲狀旁腺損傷相關危險因素分析[n（%）]Table 1 Analysis and comparison of risk factors related to parathyroid injury between two groups[n(%)]

2.2 甲狀旁腺損傷多因素Logistic回歸分析 原切口入路和行Ⅵ區淋巴結清掃為再手術甲狀旁腺損傷的獨立危險因素，見表2。

表2 甲狀旁腺損傷多因素Logistic回歸分析Table 2 Analysis of multivariate Logistic regression parathyroid injury

3 討論

甲狀腺癌是發展較緩慢的惡性疾病，如果在患病初期確診并積極采取手術治療，能獲得良好的預后效果。但很多患者術前無典型癥狀，加之頸部CT或彩超表現和良性結節類似，因此，易誤診，如果醫師對患者的病情認知不足，術中不顯露解剖喉返神經，會造成喉返神經附近和甲狀腺后背膜附近的腫瘤組織殘留[3]；此外，如果腫瘤有清晰的邊界、無鈣化，或術中未進行快速冰凍組織切片檢驗，易作為良性結節處理[4]。因此，會造成腫瘤組織切除范圍不足，術后病情復發，患者需進行再次手術。與首次手術比較，再次手術難度大，易損傷甲狀旁腺，術后出現甲狀旁腺功能減退情況，常見的誘發因素有：進行中央區淋巴結清掃時意外切除甲狀旁腺；瘢痕粘連解剖變異或解剖層次不清晰；術中牽拉、鉗夾或能量裝置熱損等造成甲狀旁腺挫傷；術中甲狀旁腺血供受損[5]。

本研究結果顯示，觀察組原切口入路、Ⅵ區淋巴結清掃占比均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。將上述兩個因素作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，原切口入路、行Ⅵ區淋巴結清掃是影響再手術中甲狀旁腺損傷的獨立危險因素。提示，甲狀腺癌再手術入路選擇時，盡可能選非首次手術部位，因該部位有更清楚的解剖結構，能更好的暴露甲狀旁腺和血管，手術操作中能從甲狀腺背側完整分離血管床、包裹旁腺的脂肪組織及上甲狀旁腺，避免損傷重要血管和甲狀旁腺[6]。另外，再手術中Ⅵ區淋巴結清掃是重要的手術操作，但清掃程度對保護下甲狀旁腺有一定影響，不易把握清掃程度；如果能準確識別下甲狀旁腺，仔細剝離原位保護，能有效避免甲狀旁腺受損；但臨床中大部分患者，因不易與同側中央區淋巴結脂肪組織區分，所以一并將下甲狀旁腺切除，手術醫生需在切除組織中仔細尋找旁腺腺體，進行自體移植[7]。

為更好的保護患者甲狀旁腺功能，再手術中還需做好以下保護措施：①因甲狀旁腺位置存在變異情況，加之體積較小，因此，不易通過CT或超聲發現，特別是再次手術時，因局部組織粘連、瘢痕、水腫、炎癥等，改變正常的解剖結構，造成解剖層次不清，進一步提高甲狀旁腺鑒別難度；因此，手術醫生需熟悉甲狀旁腺解剖特點，準確定位，需仔細認真解剖甲狀旁腺附近的器官、神經、血管，保證腫瘤組織完整切除的同時，最大程度保留甲狀腺下靜脈、動脈和最下動脈主干[8]。②上甲狀旁腺靠近喉返神經入喉，處于甲狀腺葉背側中上1/3匯合處，位置相對固定，比淋巴結更柔軟，顏色為偏棕色，易尋找。下甲狀旁腺一般較難尋找，處于甲狀腺下極附近，位置變異較大，因此，術中先提起甲狀腺下極，從脂肪中找到甲狀旁腺，再進行下極血管終末支結扎，結扎需貼緊甲狀腺包膜，降低下甲狀旁腺淤血和缺血發生率[9]。③術中勿直接牽拉、鉗夾甲狀旁腺腺體，在運用電刀、超聲刀等時，需與旁腺腺體有一段距離，避免因大塊結扎造成甲狀腺下動脈主干損傷，進而造成甲狀旁腺缺血[10]。④如果在Ⅵ區淋巴結清掃時未確定甲狀旁腺，需進行術中冷凍快速切片檢查確定，或運用納米炭進行淋巴示蹤，最大程度保護甲狀旁腺[11]。⑤常規進行1～2個甲狀旁腺自體移植可有效避免再次手術后永久性甲狀旁腺功能減退，因此，術中一旦發現甲狀旁腺組織缺血或誤切，同時可與腫瘤組織區分，需進行自體移植，大部分移植體能夠存活，發揮分泌功能；移植時將切除組織放在0.9%氯化鈉溶液中，區分甲狀旁腺和脂肪組織，再將其剪成1 mm小塊，種植到胸鎖乳突肌內[12]。

綜上所述，手術入路、Ⅵ區淋巴結清掃均是甲狀腺癌再手術中甲狀旁腺損傷的危險因素，為保護甲狀旁腺功能，再手術中需綜合評估、合理操作，減少損傷。