腹腔鏡下胃癌第二站淋巴結（D2）根治術對進展期胃癌患者術后康復及預后的影響

熊歡，張平峰*，孫勝，羅洪亮，謝俊峰

（1.九江學院附屬醫院普外科，江西 九江 332000；2.南昌大學第二附屬醫院普外科，江西 南昌 330006；3.贛州市人民醫院消化內科，江西 贛州 341000）

胃癌作為常見消化道惡性腫瘤，其中90%的患者確診時已處于進展期，手術切除為進展期胃癌治療優選方法[1]。既往開腹胃癌D2根治術在進展期胃癌治療中使用較廣泛，但創傷大、術后恢復緩慢[2]。近年來腹腔鏡技術已被廣泛應用于外科領域，腹腔鏡手術憑借創傷小、術后恢復快等優點逐漸獲得臨床關注，但由于進展期胃癌手術要求對胃周血管仔細解剖并需規范化清掃淋巴結，因此，目前針對腹腔鏡手術治療進展期胃癌有效性及安全性尚存在爭議[3]。基于此，本研究旨在探究腹腔鏡下胃癌D2根治術對進展期胃癌患者術后康復及預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年8月至2019年8月本院治療的86例進展期胃癌患者的臨床資料，依據手術方式的不同分為觀察組（n=45）和對照組（n=41）。觀察組男27例，女18例；年齡42～75歲，平均年齡（54.86±4.29）歲；腫瘤T分期：T2/T3期25例，T4期20例；腫瘤N分期：N0/N1/N2期29例，N3期16例。對照組男25例，女16例；年齡40～77歲，平均年齡（54.89±4.31）歲；腫瘤T分期：T2/T3期24例，T4期17例；腫瘤N分期：N0/N1/N2期26例，N3期15例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

納入標準：臨床資料完整；經胃鏡、病理學檢查確診；可耐受腹腔鏡下或開腹胃癌D2根治術治療；無精神疾病；本院醫學倫理委員會審核批準。排除標準：存在胃手術史；術前接受新輔助放療或化療；凝血功能異常；合并其他惡性腫瘤。

1.2 方法 對照組接受開腹胃癌D2根治術，選取全胃或遠端胃根治性切除，實施D2及D2+腸系膜上淋巴結（14v）淋巴結清掃，遠端胃切除后實施B1式吻合或胃空腸Roux-en-y吻合，全胃切除后實施Roux-en-y吻合，常規不進行近端胃癌根治術。觀察組接受腹腔鏡下胃癌D2根治術，麻醉后，患者保持頭高腳低右傾臥位，建立氣腹后，置入相應Trocar，探查盆、腹腔，定位腫瘤，針對肉眼可見腫瘤突破漿膜層者，噴灑凝膠覆蓋腫瘤表面，通過超聲刀沿橫結腸邊緣離斷處理大網膜，解剖橫結腸系膜前葉、胰腺包膜、胃周韌帶，清掃淋巴結，按照胃網膜左血管淋巴結（NO.4sb）-幽門下淋巴結（NO.6）-胃左動脈淋巴結（NO.7）、肝總動脈前淋巴結（NO.8a）、腹腔干淋巴結（NO.9）、脾動脈近端淋巴結（NO.11p）-賁門右淋巴結（NO.1）、胃小彎淋巴結（NO.3）、幽門上淋巴結（NO.5）、肝十二指腸韌帶內沿肝動脈淋巴結（NO.12a）順序清掃，依據患者實際情況決定是否清掃NO.14v，充分游離十二指腸至幽門下方20～40 mm，于上腹正中做長40～60 mm切口，提出胃至切口外，采取上述吻合方法實施消化道吻合。

1.3 觀察指標 ①圍術期指標：術中出血量、手術時間、住院時間。②手術效果：腫瘤距近切、遠切距離及淋巴結清掃數目。③并發癥：吻合口瘺、吻合口出血、切口感染。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 觀察組術中出血量少于對照組，手術時間長于對照組，住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術期指標比較（±s）Table 1 Comparison of perioperative indexes between the two groups（±s）

表1 兩組圍術期指標比較（±s）Table 1 Comparison of perioperative indexes between the two groups（±s）

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2.2 兩組手術效果比較 兩組腫瘤距近切、遠切距離及淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組手術效果比較（±s）Table 2 Comparison of surgical effects between the two groups(±s)

表2 兩組手術效果比較（±s）Table 2 Comparison of surgical effects between the two groups(±s)

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2.3 兩組并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

3 討論

傳統開腹胃癌根治術治療進展期胃癌雖可達到治療的目的，一定程度上延長患者生存期，但手術創傷大、并發癥多等弊端對患者術后恢復及生活質量影響較大[4]。腹腔鏡手術用于早期胃癌治療中取得的近期及遠期療效已獲證實，但由于進展期胃癌手術復雜，采取腹腔鏡下胃癌根治術治療是否可取得與開腹胃癌根治術相當的腫瘤根治效果尚未明確[5]。

腹腔鏡胃癌根治術僅需于腹壁取幾個5～10 mm切口即可操作，于腹腔鏡下，將放大手術視野，提升局部解剖結構顯示清晰度，進而減輕術中創傷，利于精確止血，減少術中出血量，且能緩解對胃腸功能的干擾，利于加快患者術后恢復[6]。本研究結果顯示，觀察組術中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，手術時間長于對照組（P＜0.05），表明與開腹胃癌D2根治術比較，腹腔鏡下胃癌D2根治術創傷小，能縮短住院時間，但手術時間相對較長。分析原因可能為腹腔鏡手術學習曲線延長，胃癌D2根治術操作復雜、難度較大，對臨床醫師手術熟練度、操作經驗等要求較高。淋巴結清掃、腫瘤組織切除程度為胃癌D2根治術治療效果評估的重要指標[7]。本研究結果顯示，兩組腫瘤距近切、遠切距離及淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義，提示腹腔鏡下胃癌D2根治術清掃淋巴結及切除腫瘤病灶可取得與開腹手術相當的治療效果，臨床治療有效性較高。本研究結果顯示，觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示腹腔鏡下胃癌D2根治術有助于降低術后并發癥，臨床治療安全性較高，利于患者術后快速康復。李曉峰等[8]研究指出，腹腔鏡下D2根治術用于局部進展期遠端胃癌治療中可取得理想的近期療效，術后并發癥少，將加快患者術后恢復，與本研究結果較相似。

綜上所述，腹腔鏡下胃癌D2根治術治療進展期胃癌安全可靠，與開腹手術效果相當，且具有創傷小、并發癥少等優勢，利于縮短住院時間。