人體模型上三種人工氣道建立方法的比較

沈中妹 金素琴 曾忠友 范時洋 俞偉 劉孝國

當患者出現突發性心臟驟停，以最短的時間建立人工氣道給予呼吸支持是心肺復蘇的關鍵。建立人工氣道的方法主要有以下三種：直接喉鏡氣管插管法、可視喉鏡氣管插管法和喉罩法。臨床上，可能只有急診科、重癥醫學科及麻醉科等專業醫生對人工氣道的建立操作較為熟悉。本研究旨在了解骨科醫生對于常用人工氣道建立操作方法的掌握情況，并為臨床上急診搶救建立人工氣道的選擇提供借鑒與依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 隨機選取本院年齡、醫療資歷相近的高年資麻醉科主治醫生和高年資骨科主治醫生各10名，分為麻醉醫生組和骨科醫生組。

1.2 研究方法 操作使用的人體模型為簡易型心肺復蘇模擬人，購自上海學育科教設備有限公司生產的（XY-CPR110）。20名醫生根據抽簽順序依次采用直接喉鏡氣管插管法、可視喉鏡氣管插管法與喉罩法建立人工氣道。每種氣道通氣法每人操作三次，取其操作時間最短的一次作為有效實驗結果予以記錄。（1）直接喉鏡氣管插管法：①模擬人取仰臥位，肩下墊枕，頭后仰，使口、咽、喉三軸線接近重疊；②醫生左手持喉鏡，沿舌背緩慢插入，至舌根部輕輕挑起會厭軟骨，顯露聲門，右手持氣管導管迅速插入氣管內，拔出管芯，放置牙墊，退出喉鏡；③連接并擠壓球囊，檢查胸部是否隨著球囊擠壓而出現起伏，或聽診胸部兩側是否有呼吸音，確認插管成功后，將氣管導管和牙墊固定，導管尖端至門齒的距離為21 cm～23 cm；④氣管導管前端氣囊注入空氣5 ml，以封閉導管和氣管壁之間的空隙。（2）可視喉鏡氣管插管法：與直接喉鏡氣管插管操作步驟基本相同，采用的是可視喉鏡，在圖像實時引導下置入喉鏡、插入氣管導管，并予固定。（3）喉罩法：將模擬人頭部輕度后仰，操作醫生左手牽引下頜以展寬口腔間隙，右手持喉罩，罩口朝向下頜，沿舌正中線貼咽后壁向下置入，直至不能再推進為止；連接并擠壓球囊，檢查通氣是否有效，判斷方法同前。擠壓球囊時注意判斷氣道是否存在阻力或漏氣現象，必要時進行調整，確認喉罩放置良好后予以固定。

1.3 評價指標 分別記錄每位醫生采用三種方法建立人工氣道所用的最短時間。操作時間從插管準備到建立人工氣道，實現通氣為止。三種人工氣道建立方法的操作時間進行組內比較，每種人工氣道建立方法的操作時間進行組間比較。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對資料的t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組醫生三種不同通氣操作所用時間比較：麻醉醫生組，喉罩法所用時間短于直接喉鏡氣管插管和可視喉鏡氣管插管法，差異有統計學意義（P＜0.05）。骨科醫生組，可視喉鏡氣管插管法所用時間最短，其次為喉罩法，直接喉鏡氣管插管法所用時間最長，組內比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。骨科醫生組每種通氣操作所用時間均長于麻醉醫生組，組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。其中，可視喉鏡氣管插管法所用的時間，兩組差異度最小。見表1。

表1 兩組醫生三種不同通氣操作所用時間［s，（）］

表1 兩組醫生三種不同通氣操作所用時間［s，（）］

注：麻醉醫生組內比較，*P＜0.05；骨科醫生組內比較，#P＜0.05

組別 n 直接喉鏡氣管插管法 可視喉鏡氣管插管法 喉罩法麻醉醫生組 10 27.74±1.87* 25.13±2.36* 15.47±1.46*骨科醫生組 10 39.60±5.84# 30.47±2.50# 34.13±5.13#t值 5.521 2.893 8.275 P值 0.011 0.039 0.003

3 討論

氣管插管法是保持氣道通暢、恢復有效通氣、提高心肺復蘇成功率的主要措施，可避免通氣入胃，且球囊充氣后可避免食管內返流物進入氣道。若患者發生誤吸，可經氣管插管行負壓吸引，清除氣道內異物，改善患者通氣。氣管插管作為人工通氣方法的金標準［1］，廣泛地應用于臨床，包括外科麻醉和重癥搶救。目前，氣管插管的實施主要有直接喉鏡法和可視喉鏡法，直接喉鏡插管法對操作醫生的技能要求較高。重癥搶救或復蘇期間，氣管內插管的風險主要包括插管失敗［2］、誤插入食道及延長插管過程中胸外按壓的中斷時間［3］。可視喉鏡是在視頻的實時引導下置入喉鏡、放置氣管導管，能夠很好地獲得聲門顯露，置入更加快速、安全，適合經驗不足的操作醫生與復雜環境、特殊病例的插管［4-5］。KIM等［6］研究發現，可視喉鏡輔助下的氣管插管首次成功率為93%，且操作過程中并未明顯中斷胸外按壓。然而，無論是直接喉鏡插管法或可視喉鏡插管法均屬侵入性操作。喉罩法作為聲門上氣道裝置之一，具有專業培訓時間短、應用簡單、操作快速、成功率高、刺激小、使用安全以及不同病理狀態下通氣效果良好等優點［7-8］，早期主要應用于常規麻醉，隨著認識的深入、喉罩的改進和技術的成熟，其應用范圍被不斷地擴展，包括氣管插管失敗后的氣道救治、氣管插管的輔助通路和院內外的急救。PARK等［9］研究表明，喉罩可實現不需中斷胸外按壓的持續通氣支持效果，約90%的院外心肺復蘇術可一次成功，且有80%被評估為通氣無泄漏。雖然喉罩法具有易操作性和更高的成功置入率［10］，但可能出現對位不良或氣道壓力過高導致口腔漏氣、胃內進氣、返流和肺通氣功能障礙等問題。

本文各選取10名骨科醫生與麻醉專科醫生進行對比研究。通過觀察兩組醫生分別采用直接喉鏡氣管插管法、可視喉鏡氣管插管法、喉罩法進行人工氣道建立的操作時間，并進行組內、組間比較。結果顯示，麻醉醫生對上述三種通氣方法掌握均較良好，每種通氣方法的操作所用時間均短于骨科醫生組，差異有統計學意義（P＜0.05）；麻醉醫生組直接喉鏡插管法和可視喉鏡插管法的操作時間基本相同，差異無統計學意義（P＞0.05）。由此可見，對于熟練掌握插管方法的麻醉專業醫生，可視喉鏡插管法無明顯優勢，但喉罩法用時最短。而骨科醫生組三種通氣方法所用的操作時間均長于麻醉醫生組，而且三種通氣方法所用的操作時間亦不相同，可視喉鏡氣管插管法用時最短，其次為喉罩法，直接喉鏡氣管插管法的操作時間最長，組內比較差異有統計學意義（P＜0.05）。理論上講，喉罩放置部位較淺，操作更簡單、快捷，用時應該更短，且麻醉醫生的操作結果亦已證實。考慮到本院喉罩法應用于臨床時間不長，且骨科醫生平時接觸較少，亦未接受喉罩法的操作培訓，因此喉罩法操作的優勢未在骨科醫生組中體現。骨科醫生組所用操作時間最短的是可視喉鏡氣管插管法，分析原因可能本院臨床工作中絕大多數全麻手術患者采用的是可視喉鏡氣管插管法，骨科醫生平時接觸較多，有著一定的認識或操作實踐。另外，可視喉鏡下喉鏡的置入或氣管的插入均在視頻引導下完成，只要解剖熟悉，操作多較順利，因此兩組可視喉鏡氣管插管法所用時間的比較差異最小。但也有研究顯示，經驗不足和經驗豐富的醫師采用可視喉鏡進行氣管插管，首次成功插管平均耗時比較，差異無統計學意義［6］。而本研究表明骨科醫生可視喉鏡下氣管插管所用時間長于麻醉醫生。

本文是基于人體模型的研究，不能完全反映臨床搶救工作的實際，只能作為臨床搶救中選擇人工氣道操作的參考。臨床工作中不僅要關注不同通氣方法的建立效率，還要考慮不同通氣方法的適用范圍、呼吸支持效果及優缺點，更要綜合患者的病情需要和參與搶救者對每種通氣方法的掌握程度，進行最優化選擇。更提醒臨床上參與搶救實踐較少的醫務人員，日常工作中要主動學習，熟悉呼吸系統相關理論，并針對不同通氣方法加強操作培訓，以提高搶救效能和成功率。