右美托咪定不同使用方案對結腸癌瑞芬太尼全麻術后早期痛覺過敏的抑制作用

張亮 包文敏 黃成 左建鳳

瑞芬太尼是臨床麻醉常用的阿片類藥物，具有起效快、藥效強、不易在體內蓄積、半衰期較為恒定等優點，但易發生痛覺過敏（OIH）現象［1］，導致患者術后疼痛評分增高影響滿意度，并會增加鎮痛藥物的需求量。研究表明，右美托咪定可以減少瑞芬太尼導致的OIH現象發生率［2］，羥考酮可以緩解瑞芬太尼導致的OIH現象［3］。筆者采用右美托咪定聯合羥考酮和單獨使用右美托咪定兩種方案對減輕瑞芬太尼的OIH現象展開臨床研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年12月于本院行腹腔鏡下結腸癌根治術的患者160例。（1）納入標準：①順利完成腹腔鏡下結腸癌根治手術；②年齡≥18歲；③ASA分級為Ⅰ級～Ⅱ級；④無凝血功能障礙和藥物過敏史。（2）排除標準：①長期服用精神系統藥物或鎮痛藥物者；②合并酒精濫用史或糖皮質激素類藥物使用史；③合并嚴重臟器功能障礙者；④具有認知障礙或嚴重精神疾病者。按照隨機數字表法分為A、B、C、D四組，每組各40例。四組患者的性別、年齡、BMI等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 四組患者一般資料比較（）

表1 四組患者一般資料比較（）

組別 n 性別（n） 年齡（歲） BMI（kg/m2）男女A組 40 29 11 44.29±5.11 23.19±3.21 B組 40 27 13 43.72±5.69 23.37±3.44 C組 40 27 13 44.53±6.02 23.31±3.60 D組 40 28 12 45.36±6.55 23.07±3.51

1.2 麻醉方法 患者術前常規禁食禁水、開放靜脈通路，給予吸氧、常規心電監護、橈動脈連續血壓監測，行腹腔鏡下結腸癌根治術均采用氣管內插管全憑靜脈麻醉。麻醉誘導，咪達唑侖2 mg+芬太尼5 μg/kg+依托咪酯0.3 mg/kg+順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，靜脈注射；術中以丙泊酚 4～8 mg/（kg·h）+瑞芬太尼 15～20 μg/（kg·h）+ 順式阿曲庫銨 1～3 μg/（kg·min）泵注維持麻醉。手術結束待患者蘇醒后，拔出氣管導管再接入靜脈自控鎮痛泵，鎮痛泵配比：舒芬太尼（國藥準字號：H20050580；生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司）0.05 μg/（kg·h）加生理鹽水配置成100 ml。PCIA 不設負荷量以2 ml/h為背景劑量，PCA自控給藥量2 ml/次，間隔鎖定時間10 min。若患者疼痛視覺模擬（VAS）評分＞4分，鎮痛泵不能滿足鎮痛需求，給予曲馬多靜脈注射。A組患者在麻醉誘導時泵注右美托咪定1 μg/kg，15 min后改為0.5 μg/（kg·h）維持，在手術預期結束前30 min停止泵注；B組患者在手術結束前10 min靜注羥考酮0.6 mg/kg；C組在麻醉誘導時泵注右美托咪定1 μg/kg，15 min 后改為 0.5 μg/（kg·h）維持，在手術預期結束前30 min停止泵注，手術結束前10 min靜注羥考酮0.6 mg/kg；D組患者不采用額外措施。

1.3 觀察指標 （1）常規記錄術中血壓、心電圖、呼吸、血氧飽和度、手術時間、蘇醒時間、拔管時間、麻醉藥物輸注時間和用量等指標；（2）記錄四組患者術后2 h（T0）、6 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）、48 h（T4）的VAS評分，以患者主觀感受評估疼痛等級；（3）分別于術后T0、T1、T2、T3、T4測量手術切口周圍10 cm處痛域；（4）記錄患者首次按壓鎮痛泵時間、術后24 h內鎮痛泵按壓次數和術后24 h內曲馬多使用次數；（5）術后不良反應發生情況：包括惡心、嘔吐、瘙癢、鎮靜過度、呼吸抑制、尿潴留、嗜睡、寒戰等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料符合正態分布以（）表示，偏態分布以M（IQR）表示，組間比較采用單因素方差分析；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組患者的手術時間、蘇醒時間和拔管時間比較 四組患者手術均順利完成，手術時間、蘇醒時間和拔管時間組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 四組患者手術時間、蘇醒時間和拔管時間比較［min，（）］

表2 四組患者手術時間、蘇醒時間和拔管時間比較［min，（）］

注：組間比較，P＞0.05

組別 n 手術時間 蘇醒時間 拔管時間A 組 40 145.71±49.25 21.02±7.33 20.97±6.55 B 組 40 149.40±51.22 20.81±6.22 23.11±5.26 C 組 40 143.22±49.77 20.52±5.84 21.47±7.17 D 組 40 150.22±53.17 22.14±7.52 22.50±7.04

2.2 四組患者術后不同時間點VAS評分比較 見表3。

表3 四組患者術后不同時間點VAS評分比較［分，（）］

表3 四組患者術后不同時間點VAS評分比較［分，（）］

注：與D組比較，*P＜0.05；與A組比較，ΔP＜0.05；與B組比較，#P＜0.05

組別 n T0 T1 T2 T3 T4 A 組 40 4.92±0.46★ 3.95±0.84★ 2.86±0.71★ 1.89±0.55 1.47±0.62 B 組 40 4.82±0.48★ 3.87±0.72* 2.85±0.59* 1.81±0.46 1.39±0.62 C 組 40 4.08±0.53★Δ# 3.72±0.77★ 2.89±0.65★ 1.71±0.43 1.32±0.65 D 組 40 5.91±0.56 4.77±0.66 3.52±0.54 2.02±0.61 1.45±0.72

2.3 四組患者術后不同時間點手術切口周圍痛域比較 見表4。

表4 四組患者術后不同時間點手術切口周圍痛域比較［g/mm2，M（IQR）］

2.4 四組患者術后鎮痛泵與曲馬多使用情況比較 見表5。

表5 四組患者術后鎮痛泵與曲馬多使用情況比較（）

表5 四組患者術后鎮痛泵與曲馬多使用情況比較（）

注：與C組比較，*P＜0.05；與A組比較，ΔP＜0.05，與B組比較，#P＜0.05

曲馬多使用次數［n（%）］A 組 40 13.5±6.2* 14.2±3.5* 12（30.0）*B 組 40 12.9±6.3* 14.7±4.0* 12（30.0）C 組 40 14.2±5.9* 10.7±3.8*Δ# 10（25.0）*D 組 40 8.9±4.7 18.3±4.2 37（92.5）組別 n 鎮痛泵首次按壓時間（min）24 h內鎮痛泵有效按壓次數

2.5 四組麻醉相關不良反應發生情況比較 見表6。

表6 四組麻醉相關不良反應發生情況比較［n（%）］

3 討論

瑞芬太尼應用于臨床手術麻醉，可能會出現急性耐受現象（AOT）和痛覺過敏（OIH）現象。AOT現象可能導致鎮痛類藥物治療效果降低，而OIH現象可導致患者疼痛閾值下降。多項臨床研究表明，持續較大劑量應用瑞芬太尼更易出現OIH現象，且在術后2 h內最為突出，可持續至術后6 h，導致術后出現早期鎮痛效果不佳等問題［4］。目前，瑞芬太尼導致OIH現象的機制尚未完全闡明，可能與阿片受體改變、N-甲基-D-天冬門氨酸（NMDA）受體系統激活、細胞炎性因子釋放增多等途徑相關［1，5］。其中，NMDA受體系統激活被認為是OIH現象發生的關鍵，瑞芬太尼可以激活NMDA受體，通過一氧化氮酶促使大量NO產生，從而提高神經元興奮性，使疼痛中樞敏感，從而導致OIH現象［6］。如何通過其他手段預防或減輕瑞芬太尼導致的OIH現象是臨床麻醉研究的一項重要工作。

右美托咪定為新型α2受體激動劑，通過作用于腦干內的α2-腎上腺素能受體起到鎮痛鎮靜作用，同時可減輕應激反應，具有穩定血流動力學的作用。孫哲等［7］研究指出，右美托咪定與阿片類藥物具有協同作用，聯合應用可增強麻醉藥物的鎮痛效果，減少麻醉藥物的用量，同時亦可通過抑制脊髓背角NMDA受體亞基NR2B磷酸化而緩解瑞芬太尼導致的OIH現象，并得到臨床研究的證實［8］，與本研究結果亦相符合。羥考酮是μ和κ受體激動劑，其中κ受體參與內臟痛調節，對內臟痛具有顯著的鎮痛效果，靜脈注射后2～3 min起效，作用時間4 h左右，適用于預防OIH現象，但單獨應用可能出現頭暈、惡心嘔吐等副作用。本研究結果表明，右美托咪定和羥考酮聯合應用可有效預防瑞芬太尼導致的OIH現象，在結腸癌術后早期的鎮痛效果優于單純使用右美托咪定。