碳酸司維拉姆對維持性血液透析合并高磷血癥患者血脂代謝及營養狀況的影響

徐瑜琳 項曉駿 胡守慈

高磷血癥是血液透析最常見的合并癥之一，可導致繼發性甲狀旁腺功能亢進、心臟瓣膜鈣化、血管鈣化、異位鈣化、腎性骨病等，是患者死亡的獨立危險因素［1］。我國血液透析患者合并高磷血癥的比例高達57.4%［2］，可見血磷管理仍存在巨大挑戰［3］。目前，血磷管理首推“3D原則”，包括充足的透析（Dialysis）、限磷飲食（Diet）和降磷藥物（Drug）的使用［4］。碳酸司維拉姆是新型的非含鈣降磷藥物，能夠有效結合胃腸道食物中的磷、降低血磷，在腸道可結合膽汁酸。有關碳酸司維拉姆對透析患者的血脂代謝及營養影響的研究較少。本研究旨在觀察維持性血透合并高磷血癥患者在常規治療基礎上加上碳酸司維拉姆口服治療后，患者的血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、血脂及血清白蛋白（ALB）等指標水平的變化，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2019年6月本院收治的慢性腎功能衰竭維持性血液透析的患者50例，采用隨機數字表法按照透析納入時間的先后順序分為觀察組和對照組，每組各25例。（1）納入標準：經腎臟B超、腎功能和血生化指標檢查，確診為終末期腎臟病；已接受規范化血液透析治療＞3個月，在應用醋酸鈣及限磷飲食控制下血磷仍未達標（血磷＞1.78 mmol/L），合并高磷血癥；入組前后的血液透析方案相同；自愿在本次研究中始終保持膳食結構穩定；對本研究內容知悉，并簽訂知情同意書。（2）排除標準：伴有較為嚴重的胃腸道疾患；高血壓或糖尿病無法控制；處于妊娠期或哺乳期階段的女性患者。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較（n）

1.2 治療方法 （1）常規治療：普通血液透析（HD）治療，4 h/次，3次/周；限磷飲食。（2）對照組：在常規治療的基礎上給予醋酸鈣（規格：0.667 g/片）口服，2片/次，3次/d。（3）觀察組：在常規治療的基礎上給予碳酸司維拉姆（規格：800 mg/片）口服，1片/次，3次/d。所有患者均連續治療觀察4周。

1.3 觀察指標 分別于治療前、治療4周后抽取患者空腹靜脈血，應用全自動生化分析儀檢測其血磷、血鈣、iPTH、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、ALB等指標水平，并對ALB＜40 g/L患者的血清鈣水平進行校正，血清校正鈣=血清總鈣+（40-血清白蛋白）×0.8×0.2495。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以例數（n）表示，采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后兩組患者的血磷、血鈣、血清iPTH指標水平比較 見表2。

表2 治療前后兩組患者的血磷、血鈣、血清iPTH指標水平比較（）

表2 治療前后兩組患者的血磷、血鈣、血清iPTH指標水平比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 n 血清iPTH（pg/ml） 血鈣（mmol/L） 血磷（mmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 25 480.26±106.87 475.26±76.03 1.96±0.211.72±0.46*△ 2.01±0.271.71±0.26*△對照組 25 475.28±110.46 477.34±79.45 1.95±0.19 1.91±0.38 2.10±0.25 2.00±0.23

2.2 治療前后兩組患者的血清ALB、TC、TG指標水平比較 見表3。

表3 治療前后兩組患者的血清ALB、TC、TG指標水平比較［mmol/L，（）］

表3 治療前后兩組患者的血清ALB、TC、TG指標水平比較［mmol/L，（）］

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 n TG TC ALB治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 25 1.82±0.27 1.58±0.22*△ 3.26±0.21 2.52±0.46*△ 38.52±1.2736.12±1.34*對照組 25 1.78±0.26 1.80±0.22 3.46± 0.19 3.51±0.28 38.20±1.25 38.17±1.23

3 討論

礦物質與骨異常（CKD-MBD）是慢性腎功能衰竭患者最常見的并發癥，其中高磷血癥是導致血液透析患者死亡的獨立危險因素。常規透析由于透析時長的限制，血磷的清除非常有限，與磷在人體的分布和代謝有關。磷是人體重要的組成元素，體內的磷約85%～90%以羥磷灰石形式存在于骨骼和牙齒中，其余10%～15%與蛋白質、脂肪、糖及其他有機物結合分布于細胞膜、骨骼肌、皮膚、神經組織及體液中。血液中磷含量＜1%，且其與細胞內液及骨骼中磷的交換非常緩慢［5］。降磷藥物通過胃腸道結合磷，減少磷的吸收、增加磷的排除，可有效降低血磷，且口服便利。目前，常使用的降磷藥物有醋酸鈣、碳酸鈣等含鈣降磷藥物和碳酸鑭、碳酸司維拉姆等非含鈣降磷藥物［6］。而長期服用含鈣降磷藥物容易出現高鈣血癥，會增加患者血管、組織、心臟瓣膜等鈣化風險。碳酸司維拉姆是新型的非含鈣磷結合劑，主要成分是多聚鹽酸丙烯胺，既不含鈣又不含金屬，在胃腸道可迅速與磷結合，并能結合膽汁酸，同時不被吸收入血，無蓄積效應，通過糞便排出體外，不會導致金屬蓄積、出現高鈣血癥，而且能夠減輕炎癥反應，降低患者血脂及全因死亡率［7］。碳酸司維拉姆相比醋酸鈣具有明顯優勢，它是一種非吸收磷酸結合交聯聚合體，不含鈣和其他金屬。本研究觀察組患者在限磷飲食與普通血液透析治療的基礎上口服碳酸司維拉姆治療4周后，其血磷水平與對照組比較明顯下降，血鈣水平輕度降低。結果表明，碳酸司維拉姆降低血清磷的效果明顯優于醋酸鈣，但由于觀察時間較短，血磷雖然有下降，但iPTH水平未發現明顯改變，需進一步長期觀察。

慢性腎功能衰竭患者常伴有脂質代謝紊亂，主要表現為高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、中等密度脂蛋白膽固醇（MDL-C）、甘油三酯（TG）增高。本研究結果顯示，碳酸司維拉姆可以降低患者血清TG、TC水平，可能與碳酸司維拉姆為帶正電荷陽離子聚合體與帶負電荷膽汁酸可在腸道螯合，且體內不吸收，從糞便排出，減少膽汁酸的肝腸循環，從而影響脂代謝有關。而醋酸鈣的藥物作用機制與脂代謝無關，因此不影響患者血脂變化。另外，本研究結果顯示觀察組患者的血清白蛋白水平在治療后有輕度下降，可能是司維拉姆作為一種非吸收磷酸結合交聯聚合體，其螯合作用并非為選擇性，在螯合腸道磷、膽汁酸的同時也減少了腸道對氨基酸、蛋白的吸收。

綜上，維持性血液透析合并高磷血癥患者在接受碳酸司維拉姆治療后，可在短期內有效改善高磷血癥，且無高鈣血癥風險，降磷效果優于醋酸鈣，還可改善透析患者的脂質代謝紊亂，同時會輕度降低血透患者的血清白蛋白水平，但機制尚不明確。因此，服用司維拉姆治療時需加強磷/蛋白比值小的優質蛋白的攝入量，但長期使用的效果及副作用還有待繼續觀察。