B超引導下聚氧乙烯月桂醇醚局部注射聯合清宮術治療剖宮產瘢痕妊娠的療效分析

莫蕓 任月芳 劉明松

子宮瘢痕妊娠（CSP）主要指胚胎著床于剖宮產術后子宮切口瘢痕部位，隨著妊娠進展，絨毛與子宮肌層粘連、植入，嚴重者可穿透子宮造成大出血或子宮破裂，是一種少見且特殊的異位妊娠［1］。我國剖宮產基數較大，第1次剖宮產術后再次妊娠剖宮產瘢痕妊娠的發生率逐年升高［2］。目前，國內外治療切口妊娠的方案雖多，但尚無統一的治療方法，且效果均不理想，是婦產科臨床的一個棘手問題。本院婦產科臨床醫生聯合超聲科醫生經B超引導下局部注射聚桂醇聯合清宮術治療子宮瘢痕妊娠，本文旨在探討其臨床療效及應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年12月本院收治的子宮瘢痕妊娠患者75例，隨機分為觀察組（37例）和對照組（38例）。（1）納入標準：①子宮下段橫切口剖宮產術后妊娠；②無休克、大出血等需急診處理的癥狀及體征；③肝腎功能正常；④超聲診斷CSP為0～2級。（2）排除標準：①存在聚桂醇、甲氨蝶呤（MTX）禁忌癥；②存在急性生殖道感染；③存在清宮術禁忌癥。（3）超聲分級診斷標準［3］：0級：未累及肌層，與肌層分界清楚；1級：稍累及肌層，與肌層分界清楚；2級：位于肌層內，與肌層分界不清，未完全累及漿膜層；3級：團塊或妊娠囊完全位于漿膜層，并向膀胱方向凸起。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組基線資料比較（）

表1 兩組基線資料比較（）

組別 年齡（歲） 停經時間（d） 治療前HCG水平（mIU/ml）妊娠囊直徑（mm）觀察組 32.6±5.8 49.5±7.3 13,986.6±3715.2 29.7±3.9對照組 33.8±3.4 50.7±5.6 12,653.6±3691.7 28.2±4.5 t/χ2值 1.326 2.190 1.403 1.474 P值 0.638 0.725 0.577 0.842

1.2 治療方法 患者排空膀胱，取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，觀察組在B超引導下使用21 G一次性穿刺針經陰道前穹隆穿刺妊娠囊，破壞妊娠囊后，于妊娠囊周圍肌層多點注射聚桂醇（規格：10 ml/支，批號：H20080445，廠家：陜西天宇制藥有限公司），直至B超下顯示妊娠囊周圍呈強化顯影，血流明顯減少；注射后次日復查血HCG及B超，24 h內行清宮術，術前常規開放靜脈通路，常規消毒鋪巾后充分擴張宮頸管，于B超監護下行清宮術，術中常規心電監護，嚴格記錄術中出血量，術后刮出組織送病理檢查，術后監測患者生命體征、陰道流血情況及血HCG水平。對照組采用肌內注射甲氨蝶呤（MTX）（規格：0.1 g/支，廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生），1次/d，5天為1個療程；注射劑量根據患者體表面積按0.4 mg/（kg·d）計算；治療第7天復查血HCG，若下降＜15%，則重復治療1次；治療期間監測血常規、肝腎功能等指標；監測血HCG下降至8000 mIU/ml，或B超提示妊娠囊周邊血流信號明顯減少時，行B超下清宮術，操作方法同觀察組。

1.3 觀察指標 （1）療效評價：包括白細胞減少例數、肝腎功能損傷例數、清宮術中出血量、術后次日血HCG下降比例、血HCG降至正常的時間、月經恢復時間、住院時間等指標；（2）并發癥發生情況：包括大出血、子宮破裂、膀胱破裂、子宮穿孔、人流綜合征等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.O統計軟件。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組患者聚桂醇局部注射均一次成功，無大出血、子宮破裂、膀胱破裂等操作并發癥發生；對照組患者均未因肝腎功能損傷、血細胞減少等因素而停止甲氨蝶呤治療；所有患者清宮術均成功，無子宮穿孔、人流綜合征、大出血等并發癥發生，術后病理診斷均為妊娠組織。兩組臨床療效的相關指標比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組臨床療效比較（）

表2 兩組臨床療效比較（）

肝腎功能損傷［n（%）］組別 白細胞減少［n（%）］術中出血量（ml）術后次日血HCG下降比例（%）HCG降至正常時間（d）月經恢復時間（d）住院時間（d）觀察組 0（0） 0（0） 37.4±6.3 54.1±4.9 31.8±4.6 46.5±7.9 6.2±2.9對照組 5（13.16） 7（18.42） 54.9±13.2 46.9±3.5 37.6±5.8 57.4±11.212.8±6.7 t/χ2 值 5.22 7.52 10.283 7.124 3.711 2.492 5.817 P值 0.022 0.006 0.008 0.018 0.007 0.005 0.037

3 討論

子宮瘢痕妊娠（CSP）是剖宮產術后遠期潛在的嚴重并發癥，CSP的發生率約占異位妊娠的1%～6%［4］。CSP的受精卵植入物滋養層細胞含有大量纖維組織，且子宮瘢痕是子宮壁的薄弱環節，早期便能入侵子宮肌層，若未及時處理則后果嚴重［5］。目前，國內外臨床治療CSP的方法主要有藥物保守治療、人工流產術、宮腔鏡下妊娠物切除術、選擇性子宮動脈栓塞聯合清宮術、經陰道或經腹或腹腔鏡行子宮瘢痕部位病灶楔形切除和子宮修補術、藥物聯合手術治療等，但治療效果均不夠理想或伴有副作用和并發癥［6-8］。因此，尋找安全有效的治療方案具有重要臨床意義。

本院采取B超引導下局部注射聚桂醇聯合清宮術治療CSP，聚桂醇屬于新型的泡沫硬化劑，是清潔類的血管硬化劑，可使局部血管硬化、閉塞，從而達到止血的目的，其安全性已經臨床證實，并廣泛應用于國外臨床［9-10］。本研究觀察組CSP患者局部注射聚桂醇，使注射局部的血管內皮損傷，促使血栓形成，血管閉塞，減少妊娠囊局部血供，之后行清宮術時，可使術中出血明顯減少。另外，聚桂醇局部注射之前不需患者做特殊準備，僅需排空膀胱，操作的安全性高、創傷小，且起效時間快，可在術后24 h內完成清宮術，從而大大縮短患者住院時間。但聚桂醇注射液主要是使妊娠囊或絨毛附著處的肌層血管閉塞，主要適用于妊娠囊附著處有連續性子宮肌層、未完全突出于子宮漿膜層的CSP，所以僅限于超聲學診斷0～2級的CSP，對于超聲診斷為3型CSP、已有大出血或存在藥物禁忌癥者均不宜開展。本研究觀察組患者聚桂醇局部注射均一次成功，無大出血、子宮破裂、膀胱破裂等操作并發癥發生，所有病例清宮術均成功，無子宮穿孔、人流綜合征、大出血等并發癥發生，術后均未見明顯妊娠殘留，未行二次清宮術或再次藥物治療，術后病理診斷均為妊娠組織。觀察組患者的血HCG可快速降至正常，恢復月經時間與住院時間均短于對照組，從而減少了患者的出院后隨訪時間，降低了患者的負擔。

綜上，B超引導下聚桂醇局部注射聯合清宮術在治療剖宮產瘢痕妊娠具有創傷小、安全性高、治療時間短、效果良好等優點，雖具有一定的局限性，仍值得臨床推廣應用。