二級前哨淋巴結示蹤技術在進展期胃癌根治術中的應用分析

費挺 周恩呈 王小軍

進展期胃癌（AGC）的預后不容樂觀［1］，而胃周淋巴結轉移狀況是影響胃癌預后的主要因素之一。由于術前無法對淋巴結轉移狀況進行精確識別，胃腸外科醫師習慣在術中進行淋巴結轉移狀況實時評估［2］。目前，國際公認AGC根治術的淋巴結清掃范圍為D2淋巴結清掃，但并非每組淋巴結都有轉移，所以個體化的淋巴結清掃范圍是一個值得研究的問題。前哨淋巴結（SLN）示蹤技術在早期胃癌中的應用已取得良好效果［3］，但AGC淋巴引流的多向性、跳躍性和隨機性等特點，限制了SLN示蹤技術的應用［4］。二級前哨淋巴結（SSLN）是在AGC轉移淋巴結的邊緣注射示蹤劑，標記以遠的淋巴結而獲得的SLN。筆者團隊曾將SSLN應用于AGC的研究［5］，本文旨在探討二級前哨淋巴結示蹤技術在AGC根治術中的應用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月至2015年12月于本院行遠端胃癌根治術的進展期胃竇部腫瘤患者102例，回顧性收集所有研究對象的臨床資料。（1）納入標準：①經內鏡、影像學及病理學明確診斷為胃竇部癌；②伴有No.5或No.6淋巴結轉移結節形成；③術前增強CT提示原發灶相對比較局限，未侵犯周圍臟器，無肝肺腹膜等遠處轉移；④無明顯手術禁忌證；⑤美國東部腫瘤協作組（ECOG）體力狀態術前評分為0或1分；⑥A SA術前分級為 Ⅰ～Ⅲ級；⑦無胃外科手術史，無其他惡性腫瘤病史。（2）排除標準：①No.5及No.6淋巴結同時轉移者；②腫瘤侵犯周圍臟器，有聯合臟器切除手術指征；③有肝肺腹膜等遠處轉移者；④有胃部手術史；⑤有新輔助放化療史。

1.2 治療方法 （1）SSLN活檢：使用注射器將1 ml納米碳示蹤劑注射至No.5或No.6淋巴結轉移結節邊緣，5～10 min內尋找并切取距注射示蹤劑部位最近的淋巴結即SSLN，并送病檢。（2）遠端胃癌根治術：消化道重建根據每個患者具體情況行Billroth I 或Billroth II式重建；淋巴結清掃范圍根據SSLN活檢結果決定，若SSLN活檢陽性，則行D2+SSLN活檢陽性區域淋巴結清掃術；若SSLN活檢陰性，則僅行D2淋巴結清掃術，SSLN活檢陰性的D2范圍之外的區域淋巴結予以保留。（3）分組：根據手術淋巴結清掃范圍的不同進行分組，僅行D2淋巴結清掃術者為對照組，行D2+SSLN活檢陽性區域淋巴結清掃術者為觀察組。（4）術后胃腫瘤及淋巴結標本行常規蘇木精-伊紅染色病理檢查與免疫組化檢查［5］。（5）兩組患者均于術后3～4周開始施以SOX方案化療，共計8個療程。

1.3 觀察指標 （1）臨床病理特征：包括腫瘤大小、組織學分級、腫瘤T分期、脈管侵犯與否、神經侵犯與否等資料；（2）淋巴結總數與陽性淋巴結數目；（3）圍手術期并發癥情況：（4）患者術后1年、3年、5年生存率：采用門診復查、電話及短信等方式進行定期隨訪，截至2020年12月31日。術后1年內，每3個月隨訪1次；術后1～2年，每6個月隨訪1次；術后2～5年，每6～12個月隨訪1次。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。計數資料以n/%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 分組情況 觀察組38例，SSLN陽性，均行D2+SSLN活檢陽性區域淋巴結清掃術。對照組64例，其中16例SSLN陰性；26例SSLN術中病理陰性、術后病理陽性；22例未檢出SSLN；均行D2淋巴結清掃術。

2.2 兩組圍手術期并發癥發生情況比較 兩組患者均順利完成手術。其中，觀察組患者術后出現切口感染、下肢肌間靜脈血栓形成和腹腔出血各1例；對照組患者術后出現切口感染、胸腔積液、腦梗死、胰漏和腹腔出血各1例；兩組圍手術期并發癥發生率比較，差異無統計學意義（7.9% vs 7.8%，P＞0.05）。

2.3 兩組患者的臨床病理特征比較 見表1。

表1 兩組患者的臨床病理特征比較（n）

2.4 兩組淋巴結數目、術后生存率比較 見表2。

表2 兩組淋巴結數目、術后生存率比較［n（%）］

3 討論

淋巴結轉移情況不僅可反映疾病現狀，也可指導后續治療，評估患者預后，是影響胃癌患者生存率及生活質量的重要因素［6］。理論上，轉移淋巴結越多說明原發病灶腫瘤細胞的生物學特性更為惡劣，隨即出現淋巴結外軟組織侵犯、循環血液中游離腫瘤細胞和其他臟器微轉移的可能性越大，相應地導致治療效果明顯下降、縮短患者的生存時間。既往認為，伴隨著淋巴結清掃范圍的增寬及清掃數目的增加，潛在的淋巴結微轉移、孤立腫瘤細胞及跳躍性轉移均能被清除，可達到真正意義上的“根治”。然而，胃周淋巴結并不是各組均會轉移，理想狀態是精準切除轉移淋巴結、杜絕漏切而不傷無辜。恰當的淋巴結清除范圍能夠提高淋巴結清掃效率，避免手術副損傷，降低復發率，最終改善胃癌患者的生存率及治療效果。

日本胃癌大宗病例研究發現，胃周淋巴結以外出現跳躍性淋巴結轉移的患者，其預后與腹膜后淋巴結（JGCA第2站）發生轉移的患者相似，提示跳躍性淋巴結轉移應作為影響胃癌預后的負面因子。CHOI等［7］研究表明，胃癌伴有淋巴結跳躍轉移患者的預后差于單純胃周淋巴結受累的患者。梁建剛等［8］的研究結果顯示，AGC患者的淋巴結跳躍轉移率為7.2%，其中遠端胃癌患者的淋巴結跳躍轉移率為7.4%，高于總體平均值，提示臨床醫師要重視遠端胃癌淋巴結跳躍轉移現象。淋巴結跳躍轉移多見于No.7、 No.8a和 No.1，筆者團隊研究顯示遠端胃癌No.7、 No.8a和 No.9存在淋巴結跳躍轉移情況［9］，與既往研究結果［10］大致相符。

本研究觀察組患者的淋巴結總數平均28.6枚，對照組平均24.8枚，差異無統計學意義（P=0.114）；觀察組患者的陽性淋巴結平均12.4枚，對照組平均8.2枚，差異有統計學意義（P=0.045）。由此可見，SSLN示蹤技術能夠幫助醫生在胃癌根治術中清掃更多的陽性淋巴結。觀察組患者的術后1年生存率和術后3年生存率與對照組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后5年生存率高于對照組，差異有統計學意義（P=0.049），說明SSLN示蹤技術具有提高術后5年生存率的優勢。

歐洲國家胃癌的5年生存率只有24.1%［11］，日本胃癌的5年生存率可達到60%［12］，考慮除了日本的早癌比例較高外，還可能與日本多選擇淋巴結擴大清掃術的治療策略有關。淋巴結是人體一道重要的防御體系，過度的胃癌擴大根治術會破壞機體的免疫防御功能。SLN示蹤技術旨在減小胃癌手術的創傷、提高患者生存質量，已在早期胃癌的治療應用中取得了良好的效果［13］。本研究將SSLN示蹤技術應用于AGC根治術中，一方面可避免不必要的擴大根治術，另一方面可全面掌握胃周淋巴結轉移的狀況，防止漏切、減少復發、提高患者生存率，不僅豐富了SLN理論體系，更為AGC個體化淋巴結清掃提供了新的研究思路。

綜上，將SSLN示蹤技術應用于AGC根治術中能夠檢出更多的陽性淋巴結，有助于提高患者的遠期生存率及治療效果，但它的臨床推廣應用仍需大量多中心、前瞻性的研究來提供支持性依據。