超聲引導下射頻消融治療肝癌的近期療效及對患者血清CTC、VEGF水平的影響

吳 潔 劉婷婷 孫璐璐 董 剛

肝癌一般是指病灶位于肝臟的原發性惡性腫瘤，原發性肝癌很少轉移到遠端，但經常在肝內發展到晚期[1]。肝癌是全球第五大常見的癌癥，每年導致超過70萬人死亡[2]。肝癌如果不進行治療，患者的死亡率在5年內接近100%；如果早期診斷早期治療，原發性肝癌患者的5年生存率可提高到30%[3]。目前，對于符合巴塞羅那臨床肝癌系統早期肝癌標準以及符合米蘭標準(單個腫瘤，直徑≤5 cm；或至多3個腫瘤，直徑≤3 cm)的患者，肝移植、肝切除和射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)是治療的主要方法[4]。盡管肝移植被認為是早期肝癌的理想治療方法，但由于成本高和供體肝短缺，只能滿足少數患者治療需求[5]。因此，臨床上主要使用肝切除和RFA治療早期肝癌患者。在過去的幾十年中，肝切除被認為是無肝外轉移的小型原發性肝癌患者的標準一線治療方法[6]。隨著RFA的出現及其快速的進步和突破，由于其侵襲性小、安全性高、費用低廉以及更好的耐受性，其在肝癌的治療中占據不可或缺的地位[7]。因此，本研究探討超聲引導下RFA治療肝癌的近期療效及對患者循環腫瘤細胞(circulating tumor cell，CTC)、血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月至2019年10月就診肝癌患者200例，采用隨機數字法分為對照組和試驗組，各100例。試驗組：男女比例29∶21；年齡43～68歲，平均(57.86±4.33)歲；腫瘤平均直徑(2.31±0.42)cm；肝癌臨床分期：Ⅱa 51例，Ⅱb 32例，Ⅲa 17例；肝功能分級：A級68例，B級32例。對照組：男女比例57：43；年齡42～69歲，平均(58.36±4.61)歲；腫瘤平均直徑(2.25±0.37)cm；肝癌臨床分期：Ⅱa 56例，Ⅱb 30例，Ⅲa 14例；肝功能分級：A級63例，B級37例。2組患者在一般資料上無顯著差異(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①依據2011版原發性肝癌診斷規范[8]確診為原發性肝癌，且經病理學檢測驗證；②初診為肝癌且未經治療；③無肝外癌細胞轉移；④肝功能分級為A級或B級；⑤已簽署知情同意書。排除標準：①凝血功能障礙；②近期手術史；③嚴重心肺、肝腎功能不全；④其他腫瘤；⑤合并糖尿病、高血壓等慢性疾??；⑥失訪。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 對照組進行腹腔鏡肝切除術治療。取平臥位，消毒鋪巾，靜吸全麻后從臍下切入，使用穿刺針進行氣腹，放置腹腔鏡，在腹腔鏡觀察下使用超聲刀切除肝周韌帶，充分暴露腫瘤，進而對肝實質進行切除。使用鈦夾對大血管進行止流，雙極電凝止血。將切除物置入手術袋中，拔出腹腔鏡，取出手術袋，解除氣腹，縫合各切口。

1.3.2 試驗組 試驗組進行超聲引導下經皮RFA治療。術前準備同對照組，采用局部浸潤麻醉，根據影像學資料確認病灶部位，與相應皮膚處進行開口，在超聲引導下(日本阿洛卡，ALOKA-3500)置入射頻消融針，針尖到達病灶部位后，調節射頻電壓和時間進行射頻消融(美國Rita 1500X System)，范圍覆蓋癌周正常組織0.5～1.0 cm。影像學表明病灶內無血流信號、回聲增強，證明達到治療效果，灼燒針道止血，退針結束治療。

2組術后均進行常規護理，給予止痛、護肝等治療，密切關注生命體征及并發癥情況。

1.4 觀察指標

①記錄2組患者圍術期以及并發癥情況。②近期療效：術后1個月通過影像學檢查腫瘤狀況，未發現腫瘤者認為腫瘤清除完全。③術前、術后第3天、術后1個月抽取患者靜脈血，4 ℃ 3 000 rpm離心10 min后收集血清，采用全自動生化分析儀測量患者肝功能指標丙氨酸氨基轉氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase，AST)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)水平。④采用酶聯免疫吸附法測量患者術前、術后1個月血清VEGF、堿性成纖維細胞生長因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)、甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)水平。⑤術前、術后1個月抽取患者靜脈血5 ml，使用CellSerch系統對CTC進行檢測，將樣品放入CellTracks AutoPrep System中進行細胞分離，加入配套熒光染料進行熒光染色，使用CellTracks Analyzer Ⅱ分析儀計數。⑥術后采用電話或門診方式隨訪1年，記錄患者復發情況和生存時間。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者近期療效

術后1個月，2組患者影像學檢查均未發現腫瘤，腫瘤清除率均為100.0%。

2.2 2組圍術期情況比較

試驗組手術時間、術中出血量、術后進食時間、術后下床活動時間、住院時間均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組圍術期情況比較

2.3 2組肝功能指標比較

手術前，2組患者ALT、AST、TBIL水平比較無顯著差異(P>0.05)；手術后第3天，2組患者ALT、AST、TBIL水平與手術前相比均升高，但試驗組ALT、AST、TBIL水平低于對照組(P<0.05)；手術后1個月，2組患者ALT、AST、TBIL水平與手術后第3天相比均降低(P<0.05)，2組間比較無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 2組肝功能指標比較

2.4 2組VEGF、bFGF水平比較

手術前，2組患者VEGF、bFGF水平比較無顯著差異(P>0.05)；手術后1個月，2組患者VEGF、bFGF水平與手術前相比均降低，且試驗組VEGF、bFGF水平低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組VEGF、bFGF水平比較

2.5 2組AFP、CTC水平比較

手術前，2組患者AFP、CTC水平比較無顯著差異(P>0.05)；手術后1個月，2組患者AFP、CTC水平與手術前相比均降低，且試驗組AFP、CTC水平低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組AFP、CTC水平比較

2.6 2組并發癥情況比較

試驗組并發癥發生率為14.0%，低于對照組31.0%(χ2=8.287，P=0.004)。見表5。

表5 2組并發癥情況比較/例

2.7 2組隨訪1年后復發情況

隨訪1年后，2組均無死亡病例，試驗組復發率為15.0%，對照組復發率為21.0%，2組比較無顯著差異(P>0.05)；試驗組無瘤生存時間(11.30±1.84)月，對照組無瘤生存期(11.14±2.06)月，2組比較無顯著差異(P>0.05)。見圖1。

圖1 2組無瘤生存時間比較

3 討論

原發性肝癌發病率較高、進展迅速、預后差，是癌癥相關死亡的第二大原因[9]。根據現有文獻報道，肝癌常發生于由于濫用酒精或慢性乙型、丙型肝炎病毒感染引起的肝硬化患者中，肝硬化的存在限制肝癌的治療選擇，因為手術和全身化學療法會損害剩余的肝功能，并可能導致致命的肝衰竭[10]。RFA是一種局部的、依靠影像學引導的治療方法，其目標是在不損傷周圍組織的情況下，摧毀整個惡性腫瘤和1 cm的手術邊緣區域。當射頻儀產生的射頻波通過探頭直接進入腫瘤組織時，由于組織電阻力的存在，從而將電能轉換為熱能，產生的熱量可使目標組織的溫度達到60 ℃～100 ℃。腫瘤組織在受熱情況下驅使細胞外和細胞內的水流出，引起組織中蛋白質變性，發生凝固性壞死，從而達到治療目的。一項研究表明，接受RFA治療的小肝癌患者的術后生存率和生活質量明顯高于接受常規開放和腹腔鏡手術切除的患者[11]。本研究結果顯示RFA手術治療圍術期各項指標均低于腹腔鏡切除術，表明RFA治療肝癌創傷更小，利于患者恢復。同時，RFA治療并發癥發生率更低，可能是由于RFA在超聲引導下治療準確性高，對機體造成的損傷更小，這與白靜等[12]研究結果相似。

在本研究中，術后3 d 2組患者ALT、AST、TBIL等肝功能指標均上升，表明2組治療方法均會對患者肝功能造成一定損傷，因為為確保腫瘤組織徹底清除，會對癌旁正常組織進行破壞處理，不可避免造成額外的肝損傷。但試驗組ALT、AST、TBIL水平低于對照組，這提示RFA治療肝癌對肝功能損傷較低，更適合應用于肝功能較弱患者。VEGF是促進血管生成的重要因子，其在多種癌癥中高表達，與癌癥的發展密切相關[13]。bFGF與VEGF類似，能誘導血管生成，對腫瘤的發展和侵襲具有促進作用[14]。本研究中，術后1個月，RFA治療具有更低的VEGF、bFGF水平，表明RFA能有效殺死腫瘤細胞，進而抑制VEGF、bFGF分泌。AFP是一種糖蛋白，其在胎兒卵黃囊中高表達，在健康成人中較少表達。臨床上將AFP作為原發性肝癌血清診斷指標之一，侯玉麗等[15]報道其水平與肝癌分期和腫瘤大小相關。CTC是從原發病灶或癌組織轉移過程中脫落進入血液循環系統中的癌細胞，其水平反映機體腫瘤及轉移狀況。本研究結果顯示，術后1個月，試驗組AFP、CTC水平低于對照組，表明RFA對腫瘤細胞殺滅效果更好，而切除術中CTC水平較高可能是切除過程中癌細胞脫落導致。陳明等[16]報道，血清VEGF水平和CTC水平與術后腫瘤是否復發密切相關，而本研究結果中RFA治療后，VRGF和CTC水平更低，可能表明RFA治療具有更低的復發率。但是本研究中隨訪1年后結果表明2組復發率無顯著差異，可能需要延長隨訪時間進一步研究。

綜上所述，超聲引導下RFA治療肝癌具有較好的近期療效，手術時間更短、術中出血量更低，并能減少患者的住院時間和并發癥，對肝功能損傷更小，可顯著降低VRGF、bFGF、AFP、CTC水平。