二甲雙胍聯合小劑量阿司匹林治療復發性流產伴胰島素抵抗的臨床療效

王百苗，胡藍雅文，陶穎莉，董盼攀，葉平

浙江省立同德醫院 生殖免疫科，浙江 杭州 310012

國內復發性自然流產是指與同一性伴侶連續發生3次或3次以上在妊娠28周前的胎兒丟失。目前大多數專家認為連續發生2次流產患者再次流產的風險與3次者相近，應予重視及評估[1]。復發性流產占生育期婦女的1%～5%[2]，且呈逐年增長的趨勢。導致復發性流產的因素很多，包括染色體異常、女性生殖道解剖異常、內分泌因素、免疫異常、血栓前狀態、感染因素等多個方面。其中內分泌異常明顯增加流產風險，而胰島素抵抗（insulin resistance，IR）在內分泌異常中又占據重要位置。近年研究顯示，復發性流產和IR存在相關性，IR增加了孕產婦罹患復發性流產的風險[3-5]。故我們認為改善患者的IR狀態有利于改善復發性流產患者的妊娠結局。本研究以90例復發性流產伴IR患者作為研究對象，采用二甲雙胍聯合小劑量阿司匹林治療，取得較好的臨床效果。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年2月至2019年10月浙江省立同德醫院收治的復發性流產伴IR患者共90例，隨機分為三組，即基礎干預組、二甲雙胍組（基礎干預+ 二甲雙胍組）、觀察組（基礎干預+二甲雙胍+小劑量阿司匹林組）。納入標準：①符合復發性流產的西醫診斷標準，本課題綜合國內外專家觀點將連續發生2次自然流產的患者也納入研究[1]。②符合IR的評估標準[6-7]：空腹血胰島素（fasting insulin，FINS）＞20 mIU/L；OGTT-胰島素釋放試驗1 h胰島素超過空腹10倍；OGTT-胰島素釋放試驗2 h胰島素高于1 h胰島素。符合其中一個條件即考慮存在IR。③年齡20～36歲。排除標準：①存在染色體異常、子宮發育異常、感染、宮頸機能不全、免疫因素等引起復發性流產者；②肝腎功能異常、對本藥物過敏者或不能耐受者；③近3個月使用過激素類藥物以及對胰島素有影響的藥物者；④符合納入標準，但未按規定服藥；⑤有藥物禁忌者。本研究經醫院倫理委員會批準，且患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 基礎干預組：采用運動鍛煉（指導患者堅持每周3～4 d的有氧運動，每次持續40 min左右）、飲食控制（飲食結構由本院營養師指導制定）的干預措施。二甲雙胍組：在基礎干預的基礎 上予二甲雙胍片（上海施貴寶制藥有限公司生產，國藥準字H20023370，規格0.5 g）0.5 g，每日2次，飯中服用。觀察組：在二甲雙胍組基礎上，給予阿司匹林腸溶片（昆明云南白藥集團股份有限公司，國藥準字H53021845，規格25 mg）25 mg，每日2次，餐前服用，阿司匹林經期停用。三組均連續干預3個月。

1.3 觀察指標 檢測指標：治療前后分別測量患者體質量、身高、OGTT-胰島素釋放試驗指標，包括空腹血糖（fasting blood-glucose，FBG）、空腹胰島素、1 h血糖、1 h胰島素、2 h血糖、2 h胰島素、乳酸、糖化血紅蛋白以及血漿纖溶酶原激活物抑制物-1（plasminogen activator inhibitor，PAI-1）、同型半胱氨酸（Homocysteine，HCY）。其中OGTT-胰島素釋放試驗方法：試驗前3 d正常飲食，禁食8 h后于清晨抽取肘靜脈血檢測FBG及FINS，然后將50%葡萄糖水165 mL（相當于純葡萄糖粉75 g）加水稀釋至300 mL，5 min內喝完，開始服糖水后1、2 h抽靜脈血測血漿葡萄糖和胰島素。血糖測定采用氧化酶法，胰島素測定采用化學發光法。血清HCY、PAI-1于行OGTT試驗當日清晨空腹抽取肘靜脈血各2 mL，HCY測定采用氧化酶法，PAI-1測定采用酶聯免疫吸附法（ELISA）測定，嚴格按照試劑盒說明操作。計算指標：身體質量指數（body mass index，BMI）、穩態模型胰島素抵抗指數（homeostasis model assessment for insulin resistance，HOMA-IR）=（FINS×FBG）/22.5。臨床妊娠率：治療3個月后隨訪半年，統計臨床妊娠率。臨床妊娠率=臨床妊娠例數/總例數×100%。

1.4 統計學處理方法 采用SPSS22.0軟件進行統計學分析。對所有計量資料進行正態性檢驗和方差齊性檢驗，正態分布計量資料用±s表示。多組比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般情況比較 三組患者在年齡和流產次數上比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 三組患者BMI及IR相關指標的比較 三組治療前BMI、FINS、HOMA-IR比較差異無統計學意義（P＞0.05）。與治療前比較，治療后三組BMI、FINS和HOMA-IR水平均有所降低，差異有統計學意義（P＜0.05），且二甲雙胍組與觀察組降低程度均低于基礎干預組，差異有統計學意義（P＜0.05），但二甲雙胍組與觀察組差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 三組患者年齡、流產次數比較（±s）

表1 三組患者年齡、流產次數比較（±s）

組別 n 年齡（歲） 流產（次）基礎干預組 28 30.1±3.0 2.5±0.8二甲雙胍組 30 30.1±3.6 2.4±0.7觀察組 32 29.2±2.9 2.4±0.6

2.3 三組患者PAI-1、HCY的比較 三組患者治療前血清PAI-1與HCY比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后三組血清PAI-1與HCY水平均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。且觀察組明顯低于二甲雙胍組及基礎干預組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 各組臨床妊娠率的比較 統計各組治療后半年內的妊娠率，結果顯示：觀察組妊娠率高于基礎干預組[46.9%（15/32）vs.21.4%（6/28）]，差異有統計學意義（P＜0.05），二甲雙胍組與基礎干預組比較[46.7%（14/30）vs.21.4%（6/28）]，差異有統計學意義（P＜0.05）；但二甲雙胍組與觀察組妊娠率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 各組患者治療前后BMI、FINS、HOMA-IR比較（±s）

表2 各組患者治療前后BMI、FINS、HOMA-IR比較（±s）

與同組治療前比：aP＜0.05；與基礎干預組比：bP＜0.05

組別 n BMI（kg/m2） FINS（mIU/L） HOMA-IR治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后基礎干預組 28 23.47±3.66 22.04±2.54a 10.49±4.72 8.68±2.96a 2.47±1.28 1.77±0.66a二甲雙胍組 30 22.10±2.63 20.81±1.96ab 9.09±3.89 6.45±2.12ab 2.01±0.92 1.44±0.56ab觀察組 32 22.36±3.07 20.49±2.35ab 10.62±6.03 6.55±2.43ab 2.40±1.44 1.45±0.58ab

表3 各組患者治療前后PAI-1、HCY比較（±s）

表3 各組患者治療前后PAI-1、HCY比較（±s）

與同組治療前比：aP＜0.05；與基礎干預組比：bP＜0.05；與二甲雙胍組比：cP＜0.05

組別 n PAI-1（1×103）（pg/mL） HCY（μmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后基礎干預組 28 10.77±1.33 9.21±1.15a 10.38±2.92 9.36±2.32a二甲雙胍組 30 10.45±1.45 8.82±1.35a 10.26±2.97 8.46±1.44a觀察組 32 10.16±1.53 8.10±1.05abc 10.35±2.38 7.54±1.43abc

3 討論

IR是指各種原因使胰島素促進葡萄糖攝取和利用的效率下降，機體代償性地分泌過多胰島素產生高胰島素血癥。高胰島素血癥是導致復發性流產的重要因素[8-9]。YAN等[10]研究表明IR與RPL中的細胞免疫異常有關。UJVARI等[11]等研究表明高胰島素血癥可能在與低氧有關的妊娠并發癥（如流產和先兆子癇）中發揮致病作用，其可增加蛻膜前動力蛋白-1（prokineticin-1，PROK1）的表達，這可能導致在妊娠前3個月外滋養細胞的侵襲受損，促使流產的發生。VEGA等[12]進行的體外實驗研究顯示胰島素水平升高直接對早孕滋養細胞產生毒性，導致DNA損傷增加、細胞凋亡和細胞存活率下降。因此，對復發性流產伴IR患者進行干預治療有利于改善此類患者再次妊娠的妊娠結局。

本研究分別采用基礎干預、二甲雙胍、二甲雙胍聯合小劑量阿司匹林三種方案對復發性流產伴IR患者進行孕前干預治療，研究結果顯示三組治療后BMI、FINS及HOMA-IR均較治療前明顯改善，且觀察組、二甲雙胍組與基礎干預組相比下降明顯，但觀察組與二甲雙胍組比較差異無統計學意義。隨訪統計治療后半年內患者的妊娠率，結果發現觀察組、二甲雙胍組與基礎干預組相比差異有統計學意義，但觀察組和二甲雙胍組比較差異無統計學意義。本研究證明二甲雙胍能改善復發性流產伴IR患者的IR狀態，提高妊娠率。二甲雙胍是一種胰島素增敏藥物。大量的臨床研究表明二甲雙胍可以改善IR，改善糖、脂代謝紊亂，提高排卵率和妊娠率，降低流產率[13-14]。二甲雙胍除了改善IR，還可能在降低氧化應激，改善內皮功能障礙，抗血栓等方面發揮作用[15]。

本研究還發現二甲雙胍聯合小劑量阿司匹林治療后復發性流產伴IR患者血清PAI-1、HCY水平下降明顯，與二甲雙胍組及基礎干預組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。PAI-1屬于絲氨酸蛋白酶抑制物家族，是纖溶系統的主要調節因子，與纖溶酶原激活物結合后，迅速失活而發揮抗纖溶作用。近年來研究發現PAI-1與糖、脂代謝，肥胖及IR密切相 關[16]。另有研究顯示血漿HCY水平與FINS呈正相關，胰島素抵抗指數直接影響血漿HCY水平[17]。本課題組的前期研究亦顯示[18]復發性流產伴IR患者血清PAI-1及HCY水平高于復發性流產不伴IR患者。而PAI-1能誘發絨毛血栓形成，從而影響胎盤循環，使滋養層發育不良，導致胎兒血供不足而發生流產。HCY可增加血管內皮的氧化應激反應，激活血小板，促進血栓形成，并刺激血管平滑肌細胞增殖，促進內皮凋亡，干擾母胎界面的子宮內膜血流和血管完整性，使子宮內膜環境不利于胚胎種植或使早期流產可能性增加[19]，從而導致不良妊娠結局。因此，高胰島素血癥可通過增加母體血清PAI-1及HCY水平導致孕卵種植失敗或發生流產。阿司匹林是一種經典的抗血小板藥物，能有效抑制血小板中血栓素A2的合成，防止血小板聚集，改善高凝狀態[20]。本研究結果顯示二甲雙胍和小劑量阿司匹林聯合應用可通過糾正復發性流產伴IR患者異常的內分泌狀態和降低氧化應激反應以及改善由此引起的病理性高凝狀態，二者合用起到協同增效的作用，從而有利于提高此類患者的妊娠率及改善妊娠結局。且所用藥物劑量較小，用藥較為安全。本研究所涉及藥物的不良反應主要有胃腸道反應，如進食感惡心嘔吐、乏力、一過性腹痛、解稀便等，但癥狀較輕微，經一段時間適應后均可緩解、耐受，用藥后無明顯心電圖改變，無肝腎功能損害，無重要臟腑器官毒害等。綜上，二甲雙胍聯合小劑量阿司匹林對改善復發性流產患者孕前的IR及高凝狀態和提高妊娠率具有較顯著的效果。因研究時間所限，課題組未能進行相關動物實驗研究，未來可以在其他途徑的作用機制（如免疫、炎癥）等內容進行更大樣本、更高質量的臨床及實驗研究。