二甲雙胍聯(lián)合小劑量阿司匹林治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)伴胰島素抵抗的臨床療效

王百苗，胡藍雅文，陶穎莉，董盼攀，葉平

浙江省立同德醫(yī)院 生殖免疫科，浙江 杭州 310012

國內(nèi)復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)是指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次或3次以上在妊娠28周前的胎兒丟失。目前大多數(shù)專家認為連續(xù)發(fā)生2次流產(chǎn)患者再次流產(chǎn)的風險與3次者相近，應(yīng)予重視及評估[1]。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)占生育期婦女的1%～5%[2]，且呈逐年增長的趨勢。導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的因素很多，包括染色體異常、女性生殖道解剖異常、內(nèi)分泌因素、免疫異常、血栓前狀態(tài)、感染因素等多個方面。其中內(nèi)分泌異常明顯增加流產(chǎn)風險，而胰島素抵抗（insulin resistance，IR）在內(nèi)分泌異常中又占據(jù)重要位置。近年研究顯示，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和IR存在相關(guān)性，IR增加了孕產(chǎn)婦罹患復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的風險[3-5]。故我們認為改善患者的IR狀態(tài)有利于改善復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的妊娠結(jié)局。本研究以90例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)伴IR患者作為研究對象，采用二甲雙胍聯(lián)合小劑量阿司匹林治療，取得較好的臨床效果。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年2月至2019年10月浙江省立同德醫(yī)院收治的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)伴IR患者共90例，隨機分為三組，即基礎(chǔ)干預(yù)組、二甲雙胍組（基礎(chǔ)干預(yù)+ 二甲雙胍組）、觀察組（基礎(chǔ)干預(yù)+二甲雙胍+小劑量阿司匹林組）。納入標準：①符合復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的西醫(yī)診斷標準，本課題綜合國內(nèi)外專家觀點將連續(xù)發(fā)生2次自然流產(chǎn)的患者也納入研究[1]。②符合IR的評估標準[6-7]：空腹血胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS）＞20 mIU/L；OGTT-胰島素釋放試驗1 h胰島素超過空腹10倍；OGTT-胰島素釋放試驗2 h胰島素高于1 h胰島素。符合其中一個條件即考慮存在IR。③年齡20～36歲。排除標準：①存在染色體異常、子宮發(fā)育異常、感染、宮頸機能不全、免疫因素等引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)者；②肝腎功能異常、對本藥物過敏者或不能耐受者；③近3個月使用過激素類藥物以及對胰島素有影響的藥物者；④符合納入標準，但未按規(guī)定服藥；⑤有藥物禁忌者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 基礎(chǔ)干預(yù)組：采用運動鍛煉（指導(dǎo)患者堅持每周3～4 d的有氧運動，每次持續(xù)40 min左右）、飲食控制（飲食結(jié)構(gòu)由本院營養(yǎng)師指導(dǎo)制定）的干預(yù)措施。二甲雙胍組：在基礎(chǔ)干預(yù)的基礎(chǔ) 上予二甲雙胍片（上海施貴寶制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20023370，規(guī)格0.5 g）0.5 g，每日2次，飯中服用。觀察組：在二甲雙胍組基礎(chǔ)上，給予阿司匹林腸溶片（昆明云南白藥集團股份有限公司，國藥準字H53021845，規(guī)格25 mg）25 mg，每日2次，餐前服用，阿司匹林經(jīng)期停用。三組均連續(xù)干預(yù)3個月。

1.3 觀察指標 檢測指標：治療前后分別測量患者體質(zhì)量、身高、OGTT-胰島素釋放試驗指標，包括空腹血糖（fasting blood-glucose，F(xiàn)BG）、空腹胰島素、1 h血糖、1 h胰島素、2 h血糖、2 h胰島素、乳酸、糖化血紅蛋白以及血漿纖溶酶原激活物抑制物-1（plasminogen activator inhibitor，PAI-1）、同型半胱氨酸（Homocysteine，HCY）。其中OGTT-胰島素釋放試驗方法：試驗前3 d正常飲食，禁食8 h后于清晨抽取肘靜脈血檢測FBG及FINS，然后將50%葡萄糖水165 mL（相當于純葡萄糖粉75 g）加水稀釋至300 mL，5 min內(nèi)喝完，開始服糖水后1、2 h抽靜脈血測血漿葡萄糖和胰島素。血糖測定采用氧化酶法，胰島素測定采用化學發(fā)光法。血清HCY、PAI-1于行OGTT試驗當日清晨空腹抽取肘靜脈血各2 mL，HCY測定采用氧化酶法，PAI-1測定采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定，嚴格按照試劑盒說明操作。計算指標：身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（homeostasis model assessment for insulin resistance，HOMA-IR）=（FINS×FBG）/22.5。臨床妊娠率：治療3個月后隨訪半年，統(tǒng)計臨床妊娠率。臨床妊娠率=臨床妊娠例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。對所有計量資料進行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，正態(tài)分布計量資料用±s表示。多組比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般情況比較 三組患者在年齡和流產(chǎn)次數(shù)上比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 三組患者BMI及IR相關(guān)指標的比較 三組治療前BMI、FINS、HOMA-IR比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與治療前比較，治療后三組BMI、FINS和HOMA-IR水平均有所降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且二甲雙胍組與觀察組降低程度均低于基礎(chǔ)干預(yù)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但二甲雙胍組與觀察組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 三組患者年齡、流產(chǎn)次數(shù)比較（±s）

表1 三組患者年齡、流產(chǎn)次數(shù)比較（±s）

組別 n 年齡（歲） 流產(chǎn)（次）基礎(chǔ)干預(yù)組 28 30.1±3.0 2.5±0.8二甲雙胍組 30 30.1±3.6 2.4±0.7觀察組 32 29.2±2.9 2.4±0.6

2.3 三組患者PAI-1、HCY的比較 三組患者治療前血清PAI-1與HCY比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后三組血清PAI-1與HCY水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。且觀察組明顯低于二甲雙胍組及基礎(chǔ)干預(yù)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 各組臨床妊娠率的比較 統(tǒng)計各組治療后半年內(nèi)的妊娠率，結(jié)果顯示：觀察組妊娠率高于基礎(chǔ)干預(yù)組[46.9%（15/32）vs.21.4%（6/28）]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），二甲雙胍組與基礎(chǔ)干預(yù)組比較[46.7%（14/30）vs.21.4%（6/28）]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但二甲雙胍組與觀察組妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 各組患者治療前后BMI、FINS、HOMA-IR比較（±s）

表2 各組患者治療前后BMI、FINS、HOMA-IR比較（±s）

與同組治療前比：aP＜0.05；與基礎(chǔ)干預(yù)組比：bP＜0.05

組別 n BMI（kg/m2） FINS（mIU/L） HOMA-IR治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后基礎(chǔ)干預(yù)組 28 23.47±3.66 22.04±2.54a 10.49±4.72 8.68±2.96a 2.47±1.28 1.77±0.66a二甲雙胍組 30 22.10±2.63 20.81±1.96ab 9.09±3.89 6.45±2.12ab 2.01±0.92 1.44±0.56ab觀察組 32 22.36±3.07 20.49±2.35ab 10.62±6.03 6.55±2.43ab 2.40±1.44 1.45±0.58ab

表3 各組患者治療前后PAI-1、HCY比較（±s）

表3 各組患者治療前后PAI-1、HCY比較（±s）

與同組治療前比：aP＜0.05；與基礎(chǔ)干預(yù)組比：bP＜0.05；與二甲雙胍組比：cP＜0.05

組別 n PAI-1（1×103）（pg/mL） HCY（μmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后基礎(chǔ)干預(yù)組 28 10.77±1.33 9.21±1.15a 10.38±2.92 9.36±2.32a二甲雙胍組 30 10.45±1.45 8.82±1.35a 10.26±2.97 8.46±1.44a觀察組 32 10.16±1.53 8.10±1.05abc 10.35±2.38 7.54±1.43abc

3 討論

IR是指各種原因使胰島素促進葡萄糖攝取和利用的效率下降，機體代償性地分泌過多胰島素產(chǎn)生高胰島素血癥。高胰島素血癥是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的重要因素[8-9]。YAN等[10]研究表明IR與RPL中的細胞免疫異常有關(guān)。UJVARI等[11]等研究表明高胰島素血癥可能在與低氧有關(guān)的妊娠并發(fā)癥（如流產(chǎn)和先兆子癇）中發(fā)揮致病作用，其可增加蛻膜前動力蛋白-1（prokineticin-1，PROK1）的表達，這可能導(dǎo)致在妊娠前3個月外滋養(yǎng)細胞的侵襲受損，促使流產(chǎn)的發(fā)生。VEGA等[12]進行的體外實驗研究顯示胰島素水平升高直接對早孕滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生毒性，導(dǎo)致DNA損傷增加、細胞凋亡和細胞存活率下降。因此，對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)伴IR患者進行干預(yù)治療有利于改善此類患者再次妊娠的妊娠結(jié)局。

本研究分別采用基礎(chǔ)干預(yù)、二甲雙胍、二甲雙胍聯(lián)合小劑量阿司匹林三種方案對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)伴IR患者進行孕前干預(yù)治療，研究結(jié)果顯示三組治療后BMI、FINS及HOMA-IR均較治療前明顯改善，且觀察組、二甲雙胍組與基礎(chǔ)干預(yù)組相比下降明顯，但觀察組與二甲雙胍組比較差異無統(tǒng)計學意義。隨訪統(tǒng)計治療后半年內(nèi)患者的妊娠率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組、二甲雙胍組與基礎(chǔ)干預(yù)組相比差異有統(tǒng)計學意義，但觀察組和二甲雙胍組比較差異無統(tǒng)計學意義。本研究證明二甲雙胍能改善復(fù)發(fā)性流產(chǎn)伴IR患者的IR狀態(tài)，提高妊娠率。二甲雙胍是一種胰島素增敏藥物。大量的臨床研究表明二甲雙胍可以改善IR，改善糖、脂代謝紊亂，提高排卵率和妊娠率，降低流產(chǎn)率[13-14]。二甲雙胍除了改善IR，還可能在降低氧化應(yīng)激，改善內(nèi)皮功能障礙，抗血栓等方面發(fā)揮作用[15]。

本研究還發(fā)現(xiàn)二甲雙胍聯(lián)合小劑量阿司匹林治療后復(fù)發(fā)性流產(chǎn)伴IR患者血清PAI-1、HCY水平下降明顯，與二甲雙胍組及基礎(chǔ)干預(yù)組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。PAI-1屬于絲氨酸蛋白酶抑制物家族，是纖溶系統(tǒng)的主要調(diào)節(jié)因子，與纖溶酶原激活物結(jié)合后，迅速失活而發(fā)揮抗纖溶作用。近年來研究發(fā)現(xiàn)PAI-1與糖、脂代謝，肥胖及IR密切相 關(guān)[16]。另有研究顯示血漿HCY水平與FINS呈正相關(guān)，胰島素抵抗指數(shù)直接影響血漿HCY水平[17]。本課題組的前期研究亦顯示[18]復(fù)發(fā)性流產(chǎn)伴IR患者血清PAI-1及HCY水平高于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)不伴IR患者。而PAI-1能誘發(fā)絨毛血栓形成，從而影響胎盤循環(huán)，使滋養(yǎng)層發(fā)育不良，導(dǎo)致胎兒血供不足而發(fā)生流產(chǎn)。HCY可增加血管內(nèi)皮的氧化應(yīng)激反應(yīng)，激活血小板，促進血栓形成，并刺激血管平滑肌細胞增殖，促進內(nèi)皮凋亡，干擾母胎界面的子宮內(nèi)膜血流和血管完整性，使子宮內(nèi)膜環(huán)境不利于胚胎種植或使早期流產(chǎn)可能性增加[19]，從而導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。因此，高胰島素血癥可通過增加母體血清PAI-1及HCY水平導(dǎo)致孕卵種植失敗或發(fā)生流產(chǎn)。阿司匹林是一種經(jīng)典的抗血小板藥物，能有效抑制血小板中血栓素A2的合成，防止血小板聚集，改善高凝狀態(tài)[20]。本研究結(jié)果顯示二甲雙胍和小劑量阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用可通過糾正復(fù)發(fā)性流產(chǎn)伴IR患者異常的內(nèi)分泌狀態(tài)和降低氧化應(yīng)激反應(yīng)以及改善由此引起的病理性高凝狀態(tài)，二者合用起到協(xié)同增效的作用，從而有利于提高此類患者的妊娠率及改善妊娠結(jié)局。且所用藥物劑量較小，用藥較為安全。本研究所涉及藥物的不良反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng)，如進食感惡心嘔吐、乏力、一過性腹痛、解稀便等，但癥狀較輕微，經(jīng)一段時間適應(yīng)后均可緩解、耐受，用藥后無明顯心電圖改變，無肝腎功能損害，無重要臟腑器官毒害等。綜上，二甲雙胍聯(lián)合小劑量阿司匹林對改善復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者孕前的IR及高凝狀態(tài)和提高妊娠率具有較顯著的效果。因研究時間所限，課題組未能進行相關(guān)動物實驗研究，未來可以在其他途徑的作用機制（如免疫、炎癥）等內(nèi)容進行更大樣本、更高質(zhì)量的臨床及實驗研究。