空巢老年2型糖尿病患者低血糖恐懼的現狀及影響因素

葉美歡，董超群，盧雪琴，應曉云，盧中秋

1.溫州醫科大學附屬第一醫院 內分泌科，浙江 溫州 325015；2.溫州醫科大學 護理學院，浙江 溫州 325035；3.溫州醫科大學附屬第一醫院 急診科，浙江 溫州 325015

低血糖是糖尿病患者常見的并發癥之一，據報道有37%～64%的2型糖尿病患者經歷過不同程度的低血糖[1]。低血糖恐懼（fear of hypoglycemia，FOH）是因低血糖發作而產生的一種恐懼心理，具體表現為害怕低血糖對健康造成危害或害怕低血糖期間出現行為、運動改變和認知變化[2]。研究顯示，FOH不僅不利于糖尿病患者疾病自我管理[3]，還會嚴重影響患者的社會心理功能，降低其生存質 量[1]。老年糖尿病患者由于生理功能減退，反應調節機制下降，相對于年輕患者低血糖發生率更高，且低血糖不良后果也更嚴重[4]，因此FOH在老年糖尿病患者中較為普遍[5]。空巢老年2型糖尿病患者因缺乏子女陪伴和相應的社會支持，其疾病的自我管理行為較差，更容易發生FOH。國外有研究發現空巢老年2型糖尿病患者的FOH發生率是一般老人的1.96倍[6]，而國內因較晚開展FOH相關研究，目前關于空巢老年糖尿病患者FOH的研究報道相對較少。因此，本研究旨在探討空巢老年2型糖尿病住院患者低血糖恐懼的現況及其影響因素，以便為臨床醫護人員采取相應干預措施提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 采用方便抽樣方法，選取2020年8月到12月于溫州醫科大學附屬第一醫院內分泌科住院就診的空巢老年2型糖尿病患者。納入標準：①年齡≥60周歲；②符合空巢標準[7]（獨居或與配偶同住，且無子女或不與子女共居住）；③符合《中國2型糖尿病防治指南2017年版》診斷標準[8]；④1年內有低血糖發作史。排除標準：①病情不穩定；②無法溝通；③正處低血糖發作期間；④認知障礙。共納入193例空巢2型糖尿病患者，其中男93例，女100例，年齡60～92（69.0±6.4）歲。其中與配偶同住148例（76.7%），獨居45例（23.3%），病程為10（8，20）年。本研究已通過溫州醫科大學附屬第一醫院倫理委員會批準。

1.2 調查工具

1.2.1 人口學及疾病相關資料：由研究者自行設計，包括性別、年齡、文化程度、居住狀態、糖尿病并發癥、糖化血紅蛋白、低血糖發作頻次、低血糖發作類型（以最近一次嚴重發作為準）、糖尿病病程、降糖治療方案等。

1.2.2 中文版低血糖恐懼量表-15（Chinese version of the Fear of Hypoglycemia Scale-15，FH-15）：該量表由劉雅倩等[9]漢化，包括恐懼、回避、干擾3個維度，共15個條目，每個條目采用Liter 5級評分法，從“從沒有”到“總是這樣”依次記為0～4計分，總分為0～60分，分數越高，表明低血糖恐懼心理越明顯。本研究中將分數≥31分界定為FOH。該量表的Cronbach’s α系數為0.918[9]，在本研究中為0.90。

1.2.3 社會支持評定量表（social support revalued scale，SSRS）：該量表包括客觀支持、主觀支持、對支持的利用度3個維度10個條目，其中條目1～4、8～10每個條目計分1～4分，條目5包含4項，每項分別計1～4分，條目6、7為不定項，無支持來源計0分，有幾個支持來源記幾分，總分為0～66分，評分越低得到的社會支持越少。該量表的Cronbach’s α系數為0.87[10]，在本研究中為0.71。

1.2.4 焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）：該量表共20個條目，其中條目5、9、13、17、19采用反向計分，每個條目的分值為0～4分，標準分為各項得分相加再乘以1.25后取整數部分。總分0～100分，標準分越高，焦慮越嚴重。該量表的Cronbach’s α系數為0.82[11]，在本研究中為0.79。

1.3 資料收集方法 在征得患者同意后，由2名護士采用一對一面詢方式對患者進行問卷調查。護士采用統一標準對問卷內容進行解釋，問卷對象給出答案后，由護士根據其答案及時勾選選項。問卷填寫完畢后，由雙人核對核查，若有空白選項，及時補充完整，當場收回。本次共發放問卷195份，收回有效問卷193份，有效率為99%。

1.4 統計學處理方法 采用SPSS22.0統計軟件進行統計學分析。對正態分布且方差齊的計量資料采用±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態分布計量資料采用M（P25，P75）表示；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；單因素分析中P＜0.2的變量作為自變量納入二元logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 空巢老年2型糖尿病患者FOH現狀 空巢老年2型糖尿病患者FH-15總分為（21.82±10.41）分，其中恐懼維度（10.87±5.60）分，干擾維度為6（3，8）分，回避維度為5（3，7）分。以總分≥31分為標準，本組研究對象中FOH者為37例（19.2%），無FOH者為156例（80.8%），FH-15得分最高的5個條目見表1。

2.2 空巢老年2型糖尿病患者FOH的單因素分析 低血糖恐懼組和低血糖無恐懼組患者的低血糖發作頻次、低血糖發作類型差異有統計學意義（P＜0.05），2組患者SAS標準分和SSRS總分差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 空巢老年2型糖尿病患者FH-15最高5項分值

2.3 空巢老年2型糖尿病患者FOH影響因素的logistic回歸分析 將單因素分析中P＜0.2的變量納入logistic回歸分析，分析結果顯示女性、小學文化程度、口服藥聯合胰島治療方案、低血糖發作頻繁、SAS評分為FOH的危險因素（P＜0.05），見表3。

3 討論

本研究中空巢老年2型糖尿病患者FOH的發生率為19.8%，低于西班牙學者關于1型糖尿病患者的研究結果（45.4%）[13]。究其原因，可能與兩者的調查人群不同以及國內量表FOH界值（31）高于國外界值（28）有關。本研究進一步發現空巢老人在“擔心一個人發生低血糖”這一條目中的得分最高，表明空巢患者能知曉低血糖的危害。由于空巢的身份，老人擔心無法獨自處理或無人發現低血糖發作這一需要緊急處理的事件，因此該結果凸顯了“獨自一人時發生低血糖”在空巢老年糖尿病患者認知中的危險性。因此，醫務人員應該關注到FOH對空巢老人的心理影響，盡量避免一個人獨自在家，政府可以增加社會機構，增加看護的力量，提倡空巢患者生活模式轉變，過群體生活，從而減少出現低血糖帶來的恐懼。

與既往研究[5，14-15]結果一致，本研究顯示女性比男性患者更容易出現FOH，這可能與女性患者心理敏感、易引起壓力情緒、低血糖癥狀發生率高于男性等因素有關[14]。因此護理人員應該加強對女性空巢老人的心理健康關注，減輕FOH。本研究發現文化程度對FOH的影響呈現“兩極分化”的現象，即小學組出現FOH是文盲組的4倍，初中及以上文化程度組與文盲組則無統計學差異。分析原因，可能是文盲組知識接受和理解能力有限，并不能理解低血糖危害的嚴重性，故呈現一種“無知無畏”的狀態；小學組對低血糖相關知識存在一知半解的狀態，在缺乏預防和處理低血糖相關知識的情況下更易出現恐懼心態[16]；而文化程度高的患者因其知識掌握較全面，FOH的發生相對較少。因此，醫護人員應該全面地對患者進行低血糖知識教育，尤其注意避免患者“只知其一，不知其二”的情況，促其全面掌握低血糖的相關知識。

與穆純等[17]的研究結果一致，本研究發現低血糖發作頻率可預測空巢老人的FOH。這是由于頻繁的低血糖發作會讓患者產生病情加重的誤解[18]，還會降低其對低血糖感知的閾值、增加其無癥狀性低血糖的風險[19]，從而使患者產生低血糖發作卻不自知的擔憂。本研究發現采取口服藥和胰島素聯合治療方案的空巢老人其FOH發作的風險是單純口服藥治療者的4.7倍，這可能與“口服藥和胰島素聯合用藥更容易出現嚴重低血糖癥狀”有關[20]。空巢老年糖尿病患者可能會認為在降糖治療方案中聯合用藥比單一一種藥物種類多，更容易發生低血糖，從而增加了恐懼心理。然而，本研究顯示單純胰島素治療組和口服藥治療組的FOH無統計學差異，可能與這兩組的低血糖發生率無統計學差異有關[21]。該研究結果也從側面論證了低血糖發生頻次是FOH的重要預測因素。因此在臨床工作中應盡量避免血糖過低，醫師開具治療醫囑時，應考慮適當提高糖化血紅蛋白水平，使其高于一般糖尿病患者達標范圍（糖化血紅蛋白＜7.0%），控制在7.5%～8.5%[22]，減少低血糖發生。護理人員應關注患者血糖波動的情況，尤其是加強對采取口服藥和胰島素聯合治療患者血糖的監測，系統指導患者定期檢測肝腎功能指標，避免因胰島素代謝或排泄不良導致蓄積而引發低血糖，必要時輔助動態血糖監測，把控血糖走勢，及時做好干預措施以預防低血糖的發生。

與既往研究[23]不同的是，本研究并未能發現社會支持對空巢老年糖尿病患者FOH的預測作用。這可能與空巢老年糖尿病患者社會支持普遍低下有關[24]。若老年人低血糖發作時，未能得到及時的幫助，非同住者所給予的社會支持并不能減少恐懼。本研究中焦慮分值越高者，其FOH也越嚴重，這與既往研究[17]結果一致。POLONSKY等[25]認為高FOH水平的患者也更容易出現焦慮和抑郁情緒。因此，焦慮和FOH可能互為因果，相互影響。護理人員應該鼓勵患者及時發泄內心感受、積極合理表達自己的情感需求，幫助其維持合適的焦慮水平，在增加其對低血糖事件重視的同時，避免過度焦慮所產生的不利影響[26]。

表2 空巢老年2型糖尿病患者FOH的單因素分析結果

表3 空巢老年2型糖尿病患者FOH的logistic回歸分析結果

空巢老年糖尿病患者的FOH心理較為普遍，其中女性、小學文化、焦慮程度高、低血糖發作次數多、口服藥和胰島素聯合治療患者更易出現低血糖恐懼。臨床醫護人員應注重視空巢糖尿病老人FOH的心理護理，以提高其生活質量。本研究存在一定的局限。首先，本研究僅在一家三甲醫院進行調查，其結果的外推性有待進一步驗證，今后可開展多中心的調查以豐富研究結果。其次，本研究的可信區間范圍相對較寬，這可能與本研究的樣本量相對較小有關。因此，今后研究可通過擴大樣本量或進行病例匹配以提高研究的精確度。此外，本研究橫斷面調查的研究設計并不能確定變量間的因果關系，需要進一步開展縱向研究以充分了解FOH的影響因素。