劉卓，徐瑞峰，俞致賢

南陽市中心醫院感染性疾病科，河南 南陽 473000

原發性肝癌是臨床最常見的惡性腫瘤之一，好發于中年男性，起病隱匿，早期癥狀或體征缺乏特異性，易被誤診為其他消化系統疾病。確診時，患者多已失去了最佳的手術治療時機。經導管動脈栓塞化療（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）療效明確、創傷小、操作簡單、重復性好，已成為原發性肝癌患者治療的首選，但該方法的整體效果較差，胃腸道反應嚴重，肝功能損害和免疫功能抑制等不良反應明顯，嚴重影響患者術后的生活質量。常規宣教是加深TACE患者入院、術前、術后和出院知識的必要手段。目前，常規教育方法主要是以教育者和教材為中心對患者進行灌輸宣傳，強調標準化，信息表達相對單調且僵化。目前，問題驅動教學法（problem based learning，PBL）旨在提高自學動機和提高患者自身問題的解決能力，并已廣泛應用于醫學領域。案例化教學法（case based study，CBS）借助典型案例，逐一分析案例中包含的基本知識、機制和原則，以加深患者的理解，培養并提高患者利用所學知識解決實際問題的能力。本研究探討CBS健康教育對原發性肝癌TACE患者的肝功能和生存質量的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月至2017年5月南陽市中心醫院接受TACE治療的98例原發性肝癌患者。納入標準：①診斷標準參考《原發性肝癌診療規范（2011年版）》中關于原發性肝癌的診斷標準；②患者經CT、MRI或肝穿刺活檢確診，具有影像學可測量的病灶；③均接受TACE治療；④Child-Pugh肝功能分級為A～B級。排除標準：①TACE術前已接受過靶向藥物治療或射頻消融術治療；②肝硬化失代償期；③伴有感染性疾病（膽道感染、肺部感染等）；④其他部位的惡性腫瘤。采用隨機數字表法、單盲法原則將98例原發性肝癌患者分為觀察組和常規組，每組49例，常規組患者接受常規護理干預，觀察組患者在此基礎上接受CBS健康教育。常規組中男26例，女23例；年齡52～75歲，平均（64.2±6.8）歲；腫瘤直徑（5.80±1.04）cm；巴塞羅那臨床肝癌（Barcelona clinic liver cancer，BCLC）分期：B期23例，C期26例。觀察組中男28例，女21例；年齡 49～75歲，平均（63.8±8.1）歲；腫瘤直徑（5.73±1.26）cm；BCLC分期：B期20例，C期29例。兩組患者性別、年齡和腫瘤直徑等基線特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

兩組患者均接受TACE治療，采用Seldinger技術穿刺股動脈，采用導絲引導導管鞘檢查肝動脈或腫瘤供血動脈，給予局部輸注化療藥物（奧沙利鉑150～200 mg+5-氟尿嘧啶100 mg），然后加碘化油5～10 ml進行栓塞腫瘤術，后常規給予肝胃對癥支持治療。常規組患者在TACE治療的基礎上給予常規護理干預，在常規保肝降酶治療同時，進行心理護理、飲食指導、用藥指導和定期監測等，出院前告知患者注意事項。

觀察組患者在常規護理干預的基礎上接受CBS健康教育，具體包括以下五個方面：①建立健康教育小組，包括護士長1名、主管護士2名和護士1名。②收集問題，患者入院當天向患者發放健康教育調查問卷，患者完成問卷后，收集問卷并進行分析和討論，以確定患者的具體需求。③針對性指導，根據患者的個人需求提供指導，宣教材料包括視頻、小冊子等。包含入院溫馨提示、檢查項目的預防措施、術前教育、術后教育和出院教育等信息，并附有便于患者理解的圖片和文字。④宣傳教育結合具體案例，術前1天結合成功案例對患者進行1次健康教育。術前1天向患者解釋過去成功的病例，以增強患者克服疾病的信心并減輕患者的焦慮感。⑤回答患者的問題，術后第2天8：30～9：00，小組成員詢問患者的疑問并給出答案，出院前1天對患者的個性化問題進行解答和個性化指導。

1.3 觀察指標及評價標準

①治療8周后，依據實體瘤療效評價標準評估兩組患者的近期療效，分為完全緩解（complete response，CR）、部分緩解（partial response，PR）、病情穩定（stable disease，SD）和疾病進展（progressive disease，PD），總有效率=（CR+PR）例數/總例數×100%。②治療前后，檢測兩組患者的肝功能指標，包括血清丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、甲胎蛋白（α-fetal protein，AFP）。③干預前后，采用癌癥患者生活功能指標量表（life function index scale for cancer patients，FLIC）評估兩組患者的生存質量，主要包括軀體良好、心理良好、社會良好、因癌癥造成的艱難、惡心5個領域，其中因癌癥造成的艱難和惡心領域的評分采用反向評分法，各維度評分和總分越高患者的生存質量越好。④術后對兩組患者進行為期3年的隨訪，隨訪截止時間為2020年5月，比較兩組患者的3年生存率，術后第1年每隔2個月到醫院門診接受門診檢查，第2年開始每隔3個月對患者進行電話或電子郵件隨訪，主要記錄患者的生存情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 臨床療效的比較

觀察組患者的總有效率為75.51%（37/49），與常規組患者的65.31%（32/49）比較，差異無統計學意義（

χ

=1.224，

P

=0.269）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效

2.2 肝功能指標的比較

治療前，兩組患者血清ALT、AST、TBIL、AFP水平比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。治療后，兩組患者ALT、AST、TBIL水平均高于本組治療前，AFP水平均低于本組治療前，且觀察組患者血清TBIL水平低于常規組患者，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）；但治療后，兩組ALT、AST、AFP水平比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。（表2）

表2 治療前后兩組患者肝功能指標比較

2.3 生存質量的比較

治療前，兩組患者軀體良好、心理良好、社會良好、因癌癥造成的艱難、惡心5個領域評分及總分比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。治療后，觀察組患者的軀體良好、心理良好、因癌癥造成的艱難、惡心評分及總分均高于常規組患者，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。（表3）

表3 治療前后兩組患者FLIC量表評分比較

2.4 生存情況的比較

隨訪3年，觀察組患者的3年生存率為40.82%（20/49），與常規組患者的32.65%（16/49）比較，差異無統計學意義（

χ

=0.703，

P

=0.402）。

3 討論

原發性肝癌是消化系統的常見惡性腫瘤，其發病率逐年增加，特別好發于65歲以上人群。目前，手術切除是原發性肝癌的主要治療方法，但多數患者發現轉移灶在尋求醫療救助時就已經無法通過外科手術治療，且外科手術患者的復發率也很高，且預后較差。TACE是肝癌患者的重要治療方法之一，但由于介入治療效果存在不確定性，多數患者易產生焦慮情緒，使患者不能積極地配合治療，嚴重影響患者的康復和預后。惡性腫瘤的嚴重程度和介入治療措施，可能對住院患者造成嚴重的心理壓力，使其產生焦慮和恐慌情緒，因此，患者住院期間對其進行健康教育非常重要。常規健康教育是一種灌輸教育的方法，沒有充分考慮患者的需求和疑慮，患者被動獲得的與疾病相關的知識和自我護理能力將很快被遺忘。因此，非常有必要采取有效的健康教育措施，使患者能夠主動學習相關疾病知識，提高患者的自我保健能力。

與傳統的灌輸教學方法相比，PBL健康教育以問題為基礎，將所有學習內容集中在問題上，以問題為主軸，以教育對象為中心，旨在提高患者的自我學習動機，提高自身解決問題的能力。將PBL應用于肝癌患者的健康教育，可以提高患者的自我管理能力和責任感，調動其積極性，鼓勵他們積極配合治療和護理，提高患者對治療的依從性，減少患者的焦慮感。CBS是一種基于案例的教學方法，為患者提供可以實際解決問題的成功案例，明顯縮短了教學狀況與實際生活狀況間的差距，同時營造了輕松的學習環境，使患者愿意積極表達自己的想法和觀點。本研究結果顯示，觀察組患者TACE總有效率略高于常規組患者，說明患者在化療的同時接受CBS健康教育干預，可以提高治療效果，雖然沒有明顯差異，但表現出較為積極的趨勢，值得進一步研究。

肝功能指標對治療效果和患者的預后有一定的預測價值。TBIL可以反映肝組織損傷的程度，ALT主要反映肝臟疾病程度，二者水平升高表明肝臟有嚴重的病灶。AST用于判斷肝組織是否受損，肝組織中的線粒體受損時，肝細胞會逐漸壞死，導致血液中AST水平異常升高。本研究結果顯示，治療后，兩組患者ALT、AST、TBIL水平均高于本組治療前，AFP水平均低于本組治療前，且觀察組患者血清TBIL水平低于常規組患者。表明CBS健康教育可明顯改善患者的肝功能。

肝癌患者的生活質量包括身體、癥狀和心理狀態等。本研究采用FLIC量表評估原發性肝癌患者的生存質量，也可以用于識別鑒定特異性功能障礙，可比較全面地描述患者的活動能力、履行職責的能力、社交能力、情緒狀態、癥狀和主觀感受等。因化療后患者處于手術后的緊急補償期，會在一定程度上影響患者的生存質量。本研究結果顯示，治療后，觀察組患者的軀體良好、心理良好、因癌癥造成的艱難、惡心評分及總分均高于常規組，生存質量明顯提高。這主要是因為采用CBS健康教育可以進行有針對性的教育和案例分享，從而提高了患者對相關知識的掌握和利用知識分析和解決問題的能力，可緩解患者的焦慮情緒。CBS健康教育實施過程中，增加了護士與患者間的溝通交流，增進了護士與患者間的關系，患者對護士的信任度更高，有利于護理工作的順利開展，有利于提高患者的生存質量。

本研究CBS健康教育法對接受TACE治療的原發性肝癌患者進行干預，可對患者進行個體化護理，有效緩解患者的焦慮情緒，提高患者對疾病知識的掌握程度，有利于提高患者的生存質量和對疾病康復的信心。但本研究所采用的FLIC量表并不是專門針對肝癌患者的測量量表，其不包括某些特定項目，不能完全反映肝癌患者的生活質量，后續研究中可以聯合多種生活質量評分量表進行進一步研究。

綜上所述，CBS健康教育可明顯改善接受TACE治療的原發性肝癌患者的肝功能，提高生存質量，但對患者的遠期生存率無明顯影響。