慢性病醫保檔案智慧化管理的實踐與思考

寧志娟

慢性病醫保檔案智慧化管理在現階段主要是完善健康信息的數字化檔案記錄，開展數據采集分析與反饋，為下一步深度挖掘和廣泛應用高質量的醫療衛生大數據奠定基礎，為更好地服務民生，保障百姓身體健康和幸福生活做出更大的貢獻。

一、慢性病醫保檔案智慧化管理的時代緊迫性

醫保檔案是社會保障部門檔案的重要組成部分。醫保檔案涉及內容較多，而且服務范圍廣，醫保檔案信息利用也越來越頻繁，而目前醫保檔案的管理和運用，已經遠遠不能適應新時代社會管理和群眾對健康服務的要求。

第一，與人民群眾對健康服務的更高需求不適應

拿邯鄲市來說，截至目前，全市有897萬人參加基本醫療保險，其中 60歲以上參保人員達171.25萬人，80歲以上參保人員達18.47萬人，人口老齡化形勢嚴峻。慢性病和特殊病作為老年群體的高發病種，治療負擔占總疾病負擔的70%以上，占比非常高。2020年，邯鄲市經醫療保障機構認定的門診慢特病人員共有364116人，其中慢性病患者319654人、特殊病患者44462人，慢特病患者約占全市參保人員4%，而醫保費用支出高達30%。面對龐大的慢性病群體，目前我市慢性病資質申請、體檢報告、審核結果等，還大部分為紙質文件，查詢和統計十分不便。這與全市經濟社會發展步伐、與全市人民群眾對健康服務的更高需求，存在著相當大的差距。

第二，與國家對提高檔案管理信息化水平的要求不適應

醫保檔案不僅是參保單位和參保人員基本信息的真實記錄，也是支付各種醫保待遇和計算機數據錄入的唯一依據，且在醫保制度改革與不斷完善中更是有者舉足輕重的作用。2021年中華人民共和國檔案法重新修訂，要求進一步加強檔案管理，規范檔案收集、整理工作，有效保護利用檔案，提高檔案管理信息化水平。國家鼓勵和支持檔案科學研究和技術創新，促進科技成果在檔案收集、整理、保護、利用等方面的轉化和應用，推動檔案科技進步。然而，現狀是：慢特病資質檔案，目前僅為電子文檔，信息化程度不高。慢性病患者日常就醫的處方及購藥信息分散在醫院、藥店等不同醫療機構、沒有一個可統一管理的平臺。慢性病資質申請檔案還沒有和現有醫保結算系統形成一體化的信息管理和交互。

第三，與充分發揮醫保檔案信息作用、推進社保服務高質量發展不適應

慢性病患者絕對大多數是老年人，申請慢性病需通過線下各種渠道（街道/單位）進行申請，不夠便捷，效率也不高。舉例說，孫大爺退休后隨子女異地安置在他市生活，因為參保地是邯鄲，所以按照屬地管理的原則，想申報慢性病就只能從參保地申請。而醫保系統尚未實現全國聯網，尚未建成醫保檔案信息化管理體系，邯鄲的醫保檔案管理系統搜索不到孫大爺的異地就診記錄，無法佐證，就只能復印病歷郵寄參加評審。時至今日，很多地方的醫保部門開展醫保工作，依舊要求醫保材料紙質化、手工化、實物化。隨著人口老齡化日益加重，慢特病群體呈年輕化趨勢發展，參保數量的不斷增加，直接導致醫保業務檔案數量的急速增長。紙質檔案的封存非常耗費人力、物力和空間，并且還會給需要查詢相關檔案資料的人造成非常大的困難，耗時耗力。

二、構建慢性病醫保檔案智慧化管理體系的作用

第一，有利于提升參保人群（尤其是失能人群、慢性病人群）的醫療健康服務與保障水平

醫保檔案信息化管理體系能夠切實提升基層醫療機構的醫療健康服務能力，取得廣大市民的信任，使其成為名副其實的市民健康守門人。對患者來說，可利用醫保檔案信息化管理平臺進行慢性病資質申請，以及年度復檢，并可追蹤申請進度，流程變得非常便捷。

第二，有利于提升醫保基金的使用能效

醫保檔案信息化管理體系，在不增加醫保統籌基金負擔的前提下，加強醫保基金的使用效能，提升對慢特病患者的醫療健康服務保障水平，并由此減緩患者群體整體的疾病發展進程，最終實現合理管控醫療費用總支出的效果。慢性病智慧化管理體系，在探索適應新時代發展需要的醫保基金監管與整體醫保控費方面將發揮重要作用。

第三，有利于真正實現醫保檔案管理“互聯網 + 醫療健康服務能力”的功能性轉變

整個申請流程實現了全流程的信息化，并可將慢性病資質信息歸檔至患者的電子檔案。待醫保專家審核時，可以更方便地查詢慢性病申請表信息，以及患者歷年就診記錄，可以更全面地了解患者病歷。通過醫保檔案智慧化管理，收集慢性病患者的既往就醫記錄，包含就醫各個環節的過程信息，逐步建立一套基于慢性病患者的電子檔案庫，為將來的慢性病資質審核，藥品用量統計分析等后續功能奠定數據基礎。

三、實現慢性病醫保檔案智慧化管理的方法和途徑

第一，構建“互聯網+醫療健康服務能力”的格局

在醫保檔案管理智慧化建設過程中，應該重視醫保檔案管理信息化體系的建設。信息化體系主要是建設醫保中心端的業務支撐系統與監管系統。主要包括醫保電子檔案、慢特病患者資質鑒定審核系統、醫保處方共享與流轉平臺、醫保智能監管系統、慢性病患者定點服務機構用藥統計分析系統等。立足社會發展大局，需要特別注意的是在醫保端為慢性病患者建立醫保電子檔案，與定點體檢鑒定機構的體檢結果同步，與定點服務機構的診療信息同步，形成醫保端連續的個人電子病歷與健康檔案，只有完善個人電子檔案，才能構建服務與監管的底層基石。通過以基于互聯網時代的信息化建設，進一步促進醫保檔案管理實現“互聯網 + 醫療服務健康能力”的功能性轉變，實現醫保電子檔案的無紙化存檔。

第二，構建醫保檔案信息化管理體系

通過以互聯網醫療系統平臺、智慧醫療系統為信息化工具基礎的醫保智慧化系統的建立，能夠根據參保人員每一次的檢查結果更新電子檔案，以便于讓每一位參加醫療保險的人員都能夠通過線上查詢電子檔案的方式了解自身的身體情況，及時利用，開展醫保服務。

第三，注重科學合理的發展策略

隨著信息技術的不斷發展，醫保檔案管理工作也必將迎來新發展的機遇，面對新的發展挑戰。不能回避的是，我們醫保信息化管理的發展時間還比較短，管理過程中還存在一系列的問題，應該立足于社會實踐和醫保檔案管理的實際情況，對醫保電子檔案管理中存在的問題進行全方面分析，以此制定科學合理的解決策略，實現信息化醫保檔案管理水平和服務能力的提升。

綜上所述，構建醫保檔案信息化管理體系是醫保檔案管理工作的重點所在，應受到社會各方的重視。相信，通過邾日臻完善的信息化管理體系建設和管理、服務水平的提升，每一個參加醫療保險的人員都能夠真正受惠于醫保檔案智慧化管理工作帶來的便捷服務。

作者單位：邯鄲市醫療保障局醫保信息管控中心