肝硬化患者膽囊超聲表現與血流動力學、肝功能和Child-Pugh分級的關系

肖美華 譚香蘭 陳思

（萍鄉市第二人民醫院超聲科，江西 萍鄉 337000）

肝硬化是一種慢性進展性疾病，病情隱匿，肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節的過程會導致肝臟血流學及肝細胞功能病理變化逐步加重，需要反復復查肝功能評估肝臟儲備功能如肝細胞穿刺活檢、生化全套等，以便調整治療方案，這些方法花費比較高，且對病人有一定的傷害性，病人容易因經濟或心理原因不能很好配合。因此選擇一個有效、性價比高、損傷小的監測指標對掌握肝硬化病情非常重要。

很多超聲醫師在臨床工作中曾注意到，肝硬化患者膽囊壁厚度呈不同程度的增厚，似乎與患者肝硬化程度關，關于肝硬化患者超聲觀察膽囊壁增厚的報道逐漸增多[1]。肝硬化患者膽囊超聲影像包括膽囊壁增厚，毛糙，水腫及膽囊結石等，能夠在一定程度上反映肝臟血流動力學變化及肝功能變化。Child-Pugh分級是臨床上通用的判斷患者肝臟儲備功能的分級標準，能體現肝硬化病情的嚴重程度，在指導治療、判斷患者生活質量的預后情況等方面有較好的價值。不同級別的肝硬化患者的膽囊超聲影像可能也有所不同。因此，膽囊超聲可以作為評估肝硬化肝功能的一種簡便、安全、無創的方法[2,3]。為探討非肝硬化人群及Child-Pugh 不同分級肝硬化患者膽囊超聲影像特點以及與肝臟血流動力學和肝功能之間的關系，本研究對比分析了2015年 9 月至2019年 8月在我科就診的96例肝硬化患者及83例非肝硬化人群膽囊超聲的表現特點，評估膽囊變化在肝硬化患者中肝臟血流動力學改變及肝功能評估的應用價值，現將相關資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年 9 月至2019年 8月體檢的非肝硬化人群 83例，其中男 57例，女26 例，年齡 22-70歲，平均40.7±10.3歲。選取我院 2015年 9 月至2019年 8月間在我住院及門診的肝硬化患者96例，男73例，女 23例 ；年齡 39-78歲, 平均42.5±12.4歲。肝炎后肝硬化62例，酒精性肝硬化 34例。兩組患者的一般資料不具備統計學差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經過我院倫理委員會審核同意，患者及家屬表示自愿參與并簽署知情同意書。

納入標準：我院就診肝硬化及非肝硬化人群；肝硬化病人為我院肝病科確診病人；在我院隨訪記錄完整，具有完整的肝硬化相關生化檢查及超聲檢查結果。排除標準：膽囊切除；既往有先天性膽囊畸形，明確的膽囊炎、膽囊結石急性發作史，膽囊占位性病變；有明確的心、腎等原因導致的全身性水腫或胸腹水者；不能配合收集資料者。

1.2 檢查方法

采用凸陣探頭，一般使用5 MHZ，肥胖患者可用2.5 MHZ。檢查前準備：患者需禁食8 h以上，以利于膽囊充分充盈，減少胃腸內容物及氣體的干擾。仰臥位或左右側位多方面掃查。掃查方法：先將探頭放于右肋緣下進行縱、斜切，可觀察膽囊的長軸切面；然后將探頭旋轉，取垂直于長軸的橫斷面進行連續觀察。如顯示不滿意，可囑患者深吸氣后屏氣迫使膽囊位置下移，以利于觀察。而對于肥胖患者或者胃腸充氣較多者，可經右肋間隙斜切，一般在第6-9肋間適當的側動探頭即可獲得清晰滿意的膽囊圖像。

檢查內容包括膽囊結石發生情況、膽囊壁厚度，門靜脈寬度，抽血查空腹肝功能白蛋白水平。膽囊壁超聲測量選擇膽囊體部的前壁測量，膽囊壁厚度<3 mm為正常，>3 mm為增厚。“雙邊”征標準為高回聲膽囊壁中間有一條低回聲帶。

1.3 觀察指標

（1）評估肝硬化病人與非肝硬化體檢人群膽囊壁厚度、雙邊征及膽囊結石的發生情況；（2）比較肝硬化病人膽囊壁厚度與門靜脈寬度（肝臟血流動力學改變）、抽血檢查肝硬化病人白蛋白水平（空腹肝功能）；（3）按照Child-Pugh 的A、B、C分級，觀察并分析三級肝硬化病人膽囊壁厚度： Child-Pugh 分級評分包括白蛋白、總膽紅素、凝血酶原時間、肝性腦病和腹水等5個指標,分為 a、b、c 三個等級，分別記1分、2 分和3分；總分 15 分，分 A、B、C 三級，A 級5-6 分、B 級7-9分、C 級10-15分，分值越高肝臟儲備功能越差。

1.4 統計學分析

通過 SPSS 19.0對數據進行分析, 計量資料以均數±標準差（±SD）表示，采用t檢驗，三樣本多重比較采用單因素方差分析，計數資料以例（n）及百分數（%）表示，采用兩樣本χ2檢驗，Pearson積差相關系數評價膽囊壁厚度、門靜脈寬度及白蛋白水平線性關系。P<0.05表示有結果差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肝硬化病人與非肝硬化人群膽囊超聲影像

正常膽囊超聲顯像為輪廓清晰，囊壁光滑、整齊；慢性膽囊炎患者膽囊壁可有不同程度萎縮，膽囊壁可增厚，毛糙。與非肝硬化人群相比，膽囊超聲顯示肝硬化病人的膽囊壁明顯增厚，“雙邊征”出現概率明顯增加，膽囊結石發生率明顯增高（P<0.01），見表1。

表1 肝硬化病人與非肝硬化人群膽囊超聲影像比較

2.2 肝硬化病人膽囊壁厚度與門靜脈、白蛋白水平的關系

肝硬化病人隨著病情的加重，肝臟血流動力 學及肝功能逐步出現相應的改變，可表現為門靜脈寬度增寬，白蛋白水平降低。結果顯示肝硬化病人膽囊壁厚度與門靜脈寬度正相關，與白蛋白水平呈負相關（P<0.05），這提示膽囊壁厚度可有效預測肝硬化血流動力學及肝功能變化。

表2 肝硬化病人膽囊壁厚度與門靜脈、白蛋白水平的關系（±SD）

表2 肝硬化病人膽囊壁厚度與門靜脈、白蛋白水平的關系（±SD）

例數 膽囊壁厚度（mm） 門靜脈寬度（mm） 白蛋白水平（g·L-1） 非肝硬化 83 2.6±1.71 11.3±1.02 36.5±3.76 肝硬化 96 5.54±2.31 14.5±1.83 26.3±4.06 r 0.8818 -0.729 P <0.01 <0.01

2.3 肝硬化Child-Pugh 分級A、B、C三組病人的膽囊壁厚度

按照Child-Pugh分級，本研究的96例肝硬化病人中有A級36例、B級28例、C級32例。結果顯示肝硬化病人分級越高，膽囊壁厚度增加越明顯（P<0.05）。因此這些結果說明膽囊壁厚度可以在一定程度上可以體現肝硬化病情的進展。

表3 Child-Pugh 分級A、B、C三組病人膽囊壁厚度

3 討論

肝硬化人群膽囊結石的發生率一般是非肝硬化體檢人群2-3倍[4]。與之類似，本研究中肝硬化病人膽囊結石的發生率32.3%，約為非肝硬化體檢人群8.4%的4倍。肝硬化膽囊典型的病理變化如圖1、2所示，不僅膽囊壁厚度明顯增加，且常伴有明顯的“雙邊征”特征性改變。

這可能是因為肝硬化時，肝纖維化程度加劇，肝內循環壓力增加，靜脈回流阻力增大，門靜脈及脾靜脈增寬[5-6]，膽囊靜脈回流受阻導致膽囊壁增厚。同時，肝硬化時肝功能逐漸衰竭，其必然結果之一低蛋白血癥還可導致血管內外液體張力失平衡，使膽囊壁水腫增厚[7-8]。

本研究顯示肝硬化組中伴有“雙邊征”的人數遠遠多于非肝硬化體檢人群。非肝硬化人群即便有隱匿性的膽結石、慢性膽囊炎等疾病，也很少出現膽囊“雙邊征”改變。因此膽囊壁“雙邊征 ”是肝硬化患者超聲影像學特征性改變之一。

圖2 ：肝硬化可見肝實質回聲增粗增強，分布不均勻，腹腔少量積液，膽囊壁明顯增厚毛糙，膽囊壁厚度約6.8 mm

肝硬化主要的病理變化為肝功能衰竭引起的嚴重低蛋白血癥等；肝纖維化導致肝臟血流動力學發生明顯改變，門靜脈高壓導致上消化道出血等。本文分析了超聲檢測的膽囊壁厚度與肝功能及血流動力學的關系。如圖2所示，肝硬化組中膽囊壁厚度隨門靜脈寬度的增加而增厚，二者呈正相關關系，血清白蛋白濃度與膽囊壁厚度呈負相關關系。這提示超聲膽囊聲像圖可能能夠動態反映肝硬化主要的病理進展過程。

本研究發現Child-Pugh不同級別病人的膽囊壁厚度均存在差異，提示膽囊壁越厚，肝硬化肝功能損害越嚴重。這說明超聲監測膽囊壁厚度可在一定程度上體現肝硬化功能動態惡化的過程。有研究表明超聲檢查發現膽囊壁厚度≥6.2 cm 時，肝硬化患者應警惕肝功能惡化由Child-Pugh A 級升至 B 級及以上[9]。還有研究顯示肝炎后肝硬化患者膽囊壁增厚程度與肝臟儲備功能有明確相關性：受到肝炎病毒的侵害，肝硬化患者肝臟儲備功能降低，肝功能受損，肝硬化病情越嚴重，膽囊壁增厚程度越明顯[10-11]。因此可將肝硬化患者膽囊壁增厚作為判斷患者肝臟儲備功能的一個重要參考。

綜上所述，超聲膽囊影像學特點對于肝硬化患者篩查以及對肝硬化繼發病理變化包括血流動力學及肝功能的動態演變過程，均具有良好的反映，對肝硬化患者的病情評估、隨訪檢測有著重要的臨床參考價值。