參歸養元方聯合地屈孕酮片治療不明原因復發性流產臨床觀察

莊婷嬋，任江虹，劉美麗

（河南省洛陽市婦幼保健院，河南 洛陽 471000）

復發性流產（RSA）是育齡期婦女常見妊娠病，一般定義為在妊娠20周前連續2次或2次以上的妊娠丟失［1］。發病機制復雜，涵蓋了年齡、男女雙方染色體異常、免疫功能紊亂、生殖道感染、內分泌異常、子宮解剖結構異常、血栓前狀態以及男性精子質量異常等諸多因素。即便如此，臨床仍有約50%的患者無法找到明確病因，被稱作不明原因復發性流產（URSA）。筆者用地屈孕酮片聯合參歸養元方治療URSA取得較好療效，報道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2018年1月至2019年6月我院婦科就診的URSA患者，采用隨機數字表法分為兩組各30例。對照組年齡24～45歲，平均（32.3±5.2）歲；流產次數2～5次，平均3.5次。治療組年齡26～46歲，平均（33.6±5.5）歲；流產次數2～6次，平均3.7次。兩組一般資料比較無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：西醫診斷標準參考《復發性流產》［2］制定。①符合URSA診斷標準；②夫妻雙方外周血染色體核型檢測正常；③血清封閉抗體、不孕不育抗體檢測正常；④女方白帶檢測未見細菌、念珠菌、滴蟲感染，支原體、衣原體、淋球菌檢測正常；⑤彩超及婦科檢查見生殖道解剖結構正常；⑥性激素5項、甲狀腺功能5項檢測結果正常；⑦優生5項檢測結果正常；⑧男性精液常規檢測、精子形態學檢測、精子DNA碎片率檢測正常。中醫辨證標準參考《中醫婦科學》［3］及《中醫病證診斷療效標準》［4］制定。①符合“滑胎”診斷標準；②孕早期可見陰道出血；③神疲乏力、面色淡黃或白、畏寒、納差、腰膝酸困；④小腹墜脹隱痛；⑤舌淡或暗、苔白，脈沉細。

排除標準：①夫妻雙方或任何一方外周血染色體核型檢測異常；②血清封閉抗體、不孕不育抗體檢測異常；③性激素及甲狀腺功能檢測異常；④彩超檢查見女性生殖系統解剖結構異常；⑤妊娠期生殖道感染；⑥男方精液常規、精子形態學、精子DNA碎片率檢測異常；⑦嚴重心腦血管疾病或肝腎功能損傷；⑧未按規定用藥，或同時使用其它藥物，影響療效判斷。

2 治療方法

兩組均在排卵后3周，陰道超聲提示宮內妊娠，予地屈孕酮片10mg，每日2次，早晚飯后口服。

治療組加用參歸養元方口服。藥用生曬參10g，茯苓15g，炒白術15g，炒芡實15g，菟絲子10g，炒川斷15g，桑寄生15g，熟地黃15g，阿膠6g，當歸15g，川芎10g，白芍15g。由洛陽市婦幼保健院中藥房提供，顆粒劑，每次1包，每日2次，100mL熱開水沖服。

3 觀察指標

中醫證候評分：依照《中藥新藥臨床研究指導原則》觀察兩組治療前后癥候評分變化。

妊娠結局：出院后隨訪分娩新生兒活產率（分娩后新生兒存活數目/總數目×100%）。

中醫證候評分：包括陰道出血、神疲乏力、腰膝酸困、面色無華、畏寒、納差、小腹隱痛。其中陰道出血、神疲乏力、腰膝酸困每項0～10分，其余面色無華、畏寒、納差、小腹隱痛每項0～5分。

4 療效標準

依照《中藥新藥臨床研究指導原則》。痊愈：無陰道出血及其他癥狀，彩超示胚胎發育正常。有效：陰道出血減少、其他癥狀改善，彩超示胚胎發育正常。無效：陰道出血及其他癥狀無改善，或再次發生流產。

5 治療結果

兩組治療前后中醫證候積分比較見表1

表1 兩組治療前后中醫證候積分比較 （分，±s ）

表1 兩組治療前后中醫證候積分比較 （分，±s ）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后對照組 30 27.3±3.6 25.1±3.3治療組 30 28.2±3.8 19.7±2.5*△

兩組臨床療效比較見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療后新生兒活產比較見表3。

表3 兩組治療后新生兒活產比較 例（%）

6 討 論

RSA是妊娠相關疾病，發病率約為3%，臨床約有50%的RSA無法找到明確病因，被稱作URSA。本病屬中醫“滑胎”、“數墮胎”范疇。多由脾腎不足，氣血虛弱所致［5］。腎為先天之本，藏精而主生殖，妊娠過程中的每一個環節，無不與腎有著密切關聯，腎虛是復發性流產的根本病因。妊娠婦女若腎氣虧虛，沖任不固，無力固攝胎元，則容易出現腰膝酸困、胎動不安并最終導致滑胎［6］。正如《女科集略》所言“女子腎系先于胎，是母之真氣，子所系也”。故治療多從腎入手，以補腎固元為主要治則，方選壽胎丸為基本方藥。

脾胃為后天之本，氣血生化之源，胎兒形成于先天，養形則全賴后天。同時腎氣的充實，亦需要依賴后天脾胃所運化水谷精微的充養。若脾氣虛弱，氣血化生乏源，則不能助腎氣以舉胎。適當運用健脾和胃之品保胎，既有利于氣血生成以滋養先天，同時亦有助于藥物食物的充分消化吸收，這對于平素胃腸功能紊亂以及合并有妊娠嘔吐的患者而言，更具實用價值［7］。對于本病的治療，應遵從“脾腎同調”的思想，以補腎安胎與健脾養血相結合，從先天以固胎元，從后天以養胎體，如此方可穩如泰山磐石［8-9］。

雖然胎動不安以脾腎兩虛為基本病機，但在此基礎上往往兼瘀血為患。中醫認為“離經之血即是瘀血”，婦女妊娠期出血也不例外。若瘀血阻礙經絡，可致沖任不暢，氣血運行受阻，胎元無法得到充分滋養，終成滑胎。此時，當及時用活血化瘀藥，使舊血去，新血生，經絡通暢，胎元得養，誠如《內經》所言“有故無殞，亦無殞也”?，F代研究也已證實，對于先兆流產患者，合理使用活血化瘀藥，可以降低孕婦血栓形成風險，改善子宮動脈微循環，增加胎盤血供，不僅有利于胚胎發育，更可以預防妊娠不良結局的發生［10］。

參歸養元方為我科室經驗方，臨床應用多年且療效確切。原方由四君子湯、壽胎丸、膠艾湯化裁而來。藥用生曬參、炒白術、茯苓、炒芡實、阿膠、白芍健脾和胃養氣血，使氣血充足以養胎元；菟絲子、炒川斷、桑寄生、熟地黃補腎填精固沖任，使先天之氣充分以固胎元；當歸、川芎祛瘀生新通經絡，使沖任二脈通暢以滋胎元。臨證用藥可依據病情隨癥加減。如陰道出血較多加蒲黃、茜草炭等加強止血,小腹墜脹明顯加黃芪、柴胡、升麻、葛根等補氣升清,腰膝酸困嚴重加炒杜仲、巴戟天、煨狗脊、炒山藥等補腎強腰膝。

此外，對于URSA的治療，臨床還應做到以下兩點：第一、要利用現有科技條件，盡可能明確病因所在，如日益興起的基因組高通量測序技術，可以彌補傳統染色體檢測在遺傳學診斷上的不足；第二，活血化瘀藥的使用，要做到中病即止，同時詳細告知患者使用目的，避免造成恐慌，加重病情。

綜上所述，參歸養元方聯合地屈孕酮片治療URSA可提高臨床療效，提高新生兒活產率。