改良螺旋式橈動脈止血器在經橈動脈行冠狀動脈介入術后護理中的應用

趙文欣，程艷娜，劉繼軍，丁小勇

(1.河南中醫藥大學 護理學院，河南 鄭州450042； 2.聯勤保障部隊第988醫院 心內科，河南 鄭州 450042；3.聯勤保障部隊第988醫院 心胸外科)

冠狀動脈造影術是目前診斷冠心病的金標準[1]。臨床上，首選入路途徑為經橈動脈行冠狀動脈介入術(transradial coronary intervention,TRI)，占76%，且近10年來比例逐年增長[2]。但若TRI術后止血不當，可造成穿刺點嚴重出血[3-4]。因此，穿刺部位的止血至關重要。目前，臨床上常用的止血裝置有螺旋式和氣囊式橈動脈止血器，其中螺旋式橈動脈止血器因止血效果良好被廣泛使用[5]，但在臨床使用中我們發現過久、過緊的加壓包扎，常引起患者穿刺側手部疼痛、腫脹、麻木、壓力性損傷，甚至患者因難以耐受上述癥狀而拒絕繼續使用螺旋式橈動脈止血器，從而影響止血及治療效果。為提高患者舒適度和依從性，本研究改良了螺旋式橈動脈止血器，現報告如下。

1 改良螺旋式止血器的設計

在原有螺旋式止血器內側增加自制墊板，自制墊板采用可塑形高分子夾板(深圳市愛佳醫療器械有限公司生產)，夾板由高分子材料-鋁板夾層-高分子材料三層構成，該材料具有良好的附體性、可塑性、通透性和防水性，且重量輕，可裁剪成所需形狀。常規將夾板裁剪為長11.0 cm，寬11.0～13.5 cm的自制墊板(圖1)。改良螺旋式橈動脈止血器見圖2。

圖1 可塑形高分子夾板

1.硅膠墊片;2.調節螺旋;3.無彈性復合布;4.高分子材料夾板

2 改良螺旋式止血器的使用效果

2.1 研究對象 便利抽樣選取2020年6-12月在某院心內科接受TRI 的術后患者262例為研究對象，年齡27～93歲，平均(60.2±15.3)歲；男158例、女104例；合并高血壓163例、糖尿病109例。納入標準：(1)年齡18～75歲；(2)經橈動脈介入治療；(3)語言表達清楚；(4)患者自愿參與該項研究。排除標準：(1)凝血功能異常的患者；(2)術前手臂存在水腫、皮膚感染；(3)腕圍過粗不能使用止血器者。按時間先后將研究對象分為對照組和觀察組，每組131例。兩組患者在年齡、性別、診斷(高血壓、冠心病、心絞痛、心肌梗死)、既往史(糖尿病)等一般資料上的差異均無統計學意義(P>0.05)。研究過程中對照組1例患者因腕部及手掌疼痛難以耐受退出研究，其余研究對象均無中途退出。

2.2 研究方法 兩組均在導管室局部麻醉下行TRI，均采用泰爾茂RS*A60G16SQZ Fr6橈動脈鞘管。

2.2.1 對照組 使用螺旋式橈動脈止血器(杭州山友醫療器械有限公司生產，型號WORK沃克ZXD-3)壓迫止血。術后先將橈動脈鞘管退出穿刺口2～3 cm，確認加壓旋鈕中心對準穿刺點內口，將止血器腕帶收緊固定在患者手腕上，并保持手腕垂直向下，旋緊加壓旋鈕，同時將鞘管拔出，進一步旋緊旋鈕至穿刺口無出血。根據患者舒適度和止血情況適當調節螺旋壓力，并記錄開始止血時間。告知患者肢體制動，避免負重、受壓、扭曲等。觀察患肢壓迫情況，每2 h減壓1次，6 h后撤除。囑患者術后飲水2000 ml；耐心講解壓迫的必要性，鼓勵患者壓迫6 h。

2.2.2 觀察組 使用改良螺旋式止血器壓迫止血。拔出鞘管前，將自制墊板放置于患者手背側腕部并塑形，使墊板與患者腕部貼合，再將止血器腕帶纏繞于墊板外，旋轉加壓旋鈕，同時將鞘管拔出，進一步旋緊旋鈕至穿刺口無出血，其余同對照組。

2.2.3 觀察指標

2.2.3.1 止血效果及壓力性損傷 止血效果采用自制量表評估患者出血和血腫情況。0分為無出血和血腫；1分為出血或血腫面積≤2 cm2；2分為出血或血腫面積>2 cm2，需重新調整止血器壓迫止血。壓力性損傷參考2019版《壓力性損傷的預防和治療：臨床實踐指南》[6]中的分級標準進行評估。

2.2.3.2 疼痛和麻木感受程度 以視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)評估兩組患者術后4個時段手掌及腕部的疼痛和麻木程度。0分為無痛或麻木；1～3分為輕度疼痛或麻木；4～6分為中度疼痛或麻木；7～10分為重度疼痛或麻木[7]。

2.2.3.3 腫脹程度 觀察患者術后4個時段手掌及腕部的腫脹情況。0分為無腫脹；1分為表皮稍腫脹，但皮紋尚存在；2分為皮紋消失，皮溫升高，但無水皰；3分為皮紋消失，皮溫升高，有明顯疼痛或水皰[8]。

2.2.3.4 術側指端脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation, SpO2)監測 優先選擇食指監測，但必須確保所測指端無灰指甲且指腹無繭覆蓋，以確保測量準確；利用心電監護儀動態監測兩組患者使用止血器前、后術側指端SpO2的變化。

2.3 結果

2.3.1 止血效果及壓力性損傷比較 兩組患者在出血、血腫、重新調整止血器壓迫止血及腕部壓力性損傷上的差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組止血效果及壓力性損傷比較[n(%)]

2.3.2 兩組患者疼痛、麻木及腫脹程度的比較 兩組患者術后1、2、4 h的疼痛、麻木、腫脹程度評分差異均有統計學意義(P<0.001)；但術后6 h，上述各項評分差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者疼痛、麻木及腫脹程度評分的比較[M(P25,P75) ]

2.3.3 兩組患者使用止血器前、后SpO2的比較 兩組患者使用止血器前、后，SpO2的差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者使用止血器前、后SpO2的比較

3 討論

3.1 改良螺旋式橈動脈止血器在TRI術后起到良好的止血效果 本研究顯示，兩組患者止血效果及壓力性損傷以及使用止血器前、后SpO2的差異均無統計學意義(均P>0.05)，說明改良螺旋式止血器既達到了止血效果，又未造成壓力性損傷的發生、未對指端的動脈血供產生影響，安全可信。

3.2 改良螺旋式橈動脈止血器改善TRI術后患者疼痛、麻木及腫脹程度 TRI術后穿刺處需加壓壓迫止血6 h[9],螺旋式止血器的腕帶及軟墊在加壓止血時限制了手部血液交換，并壓迫到尺神經、橈神經和正中神經，導致手部出現疼痛、麻木和腫脹感。馮湘萍等[10]研究指出，在患者手腕背面墊加1～3片紗塊，能夠適當降低局部壓力，減少缺血和迷走神經反射并發癥發生。本研究在此基礎上進一步改良，采用可塑形高分子夾板自制墊板改良螺旋式止血器改善患者的疼痛、麻木及腫脹程度程。結果顯示，觀察組患者疼痛、麻木、腫脹感評分均明顯低于對照組，說明使用改良螺旋式止血器能夠有效減輕患者腕部、手掌及手指的不適感。這可能與改良螺旋式止血器的墊板增大了止血器腕帶的受力面積，減小了壓力，減輕了對手部靜脈網回流、尺神經、橈神經和正中神經的壓迫有關。改良螺旋式橈動脈止血器在原有止血器基礎上增加了1塊可塑形高分子墊板，該墊板成本價為3元，未明顯增加患者的醫療成本。但本研究的樣本量較小，今后需大樣本、多中心的進一步研究為臨床護理工作提供參考。