我國醫療機構成人手術患者手術獲得性壓力性損傷流行特征的Meta分析

郭艷俠，周金莉，侯賽寧，張麗

(1.江蘇護理職業學院 護理與助產學院，江蘇 淮安 223005；2.淮安市第二人民醫院 老年科，江蘇 淮安 223001)

手術獲得性壓力性損傷(intraoperatively acquired pressure injury，IAPI)是指患者從手術中獲得的壓力性損傷，大多數發生在術后1～3 d，也可能發生在術后6 d[1]。IAPI會影響術后康復、延長住院時間、增加醫療費用和工作量等[2]。不同國家和地區IAPI流行特征存在很大差異，尤其我國醫療機構手術患者IAPI大規模流行病學調查甚少，且報道不盡相同。因此，本研究旨在通過Meta分析法獲得我國醫療機構成人手術患者IAPI總體發生率及流行特征，以期為IAPI的臨床管理提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、CINAHL數據庫，檢索時限為建庫至2020年11月。中文檢索式為(“壓瘡”OR“壓力性損傷”OR“壓力性潰瘍”OR“褥瘡”OR“受壓潰瘍”)AND(“手術”OR “術中”OR “術后”OR“圍手術期”)AND(“發生率”OR“現患率”OR“患病率”OR“危險因素”OR“影響因素”)。英文檢索式為(“pressure injur*” OR “pressure ulcer*” OR “bedsore*” OR “decubitus ulcer*” OR “pressure sore*” OR “PI” OR “PU”) AND (“operati*” OR “surgical*”) AND (“incidence” OR “prevalence” OR “risk factors” ) AND (“Chinese” OR “China”)。 檢索策略為主題詞與自由詞相結合的方式，并輔以手工檢索，追溯納入研究的參考文獻。

1.2 納入和排除標準 納入標準：(1)研究對象為我國各級醫療機構成人手術患者；(2)研究設計為流行病學調查研究，文獻明確列出手術病例數和術后壓瘡例數。排除標準：(1)非醫療機構患者如社區、療養院等；(2)研究對象為特定特征人群，如兒童等；(3)數據不完整或錯誤；(4)重復發表文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取 按照上述標準，2名研究人員獨立檢索、篩選文獻、提取數據后交叉核對；如遇分歧，通過與第3方討論解決。提取數據包括作者、發表年限、醫院等級、科室、手術類型、樣本量、年齡、性別、IAPI發生情況等。

1.4 文獻質量評價 采用Loney等[3]提出的疾病患病率或發病率研究質量評價標準對納入文獻行質量評價。該標準從研究的抽樣方法、抽樣框、樣本量大小、測量標準、測量過程、應答率、研究對象描述和置信區間計算等8條標準進行評分，每符合一條標準計1分，得分范圍0～8分，得分越高質量越好。

1.5 統計學處理 應用Stata 12.0軟件對數據行Meta分析，計算P和I2判斷各研究間是否存在統計學異質性。當P≥0.1，I2≤50%時說明各研究間同質性好，選用固定效應模型；當P<0.1，I2>50%時說明研究間存在統計學異質性，則選用隨機效應模型。采用Begg秩相關法檢測發表偏倚，敏感性分析明確結果的穩定性，并對流行特征行亞組分析。以P<0.05或P<0.01為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢文獻2721篇，其中中文2649篇、英文72篇。經過去重、閱讀標題及摘要、排除不符合標準的文獻2650篇，對71篇文獻閱讀全文，最終納入31篇[4-34]，其中中文28篇[4-31]、英文3篇[32-34]。總樣本量為28492例，IAPI患者1962例。

2.2 納入文獻基本特征及質量評價 文獻總體質量較好，4篇5分、16篇6分、8篇7分、3篇8分。見表1。

表1 納入文獻基本特征及質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 IAPI發生率 行異質性檢驗結果顯示，I2=98.1%，P<0.001，采用隨機效應模型。31篇文獻[4-34]經Meta分析顯示，我國醫療機構手術患者IAPI發生率為12.2%(95%CI10.3%～14.0%，P<0.01)，Meta分析森林圖見圖1。

圖1 手術患者IAPI發生率Meta分析森林圖

2.3.2 亞組分析 對患者特征、IAPI發生特征、手術特征、地區、年份等行亞組分析。結果顯示，1期IAPI發生率最高；女性患者IAPI發生率高于男性；年齡越大，IAPI發生率越高；骨科和心血管科IAPI發生率高于其他科室；IAPI發生率較高的4個部位為髂嵴、肋緣、骶尾部及肩胛；手術當天發生率最高；手術時長>2 h者發生率較高；手術體位不同發生率不同；IAPI發生率以5年為一單位呈下降趨勢，見表2。

表2 不同特征人群IAPI發生率的亞組分析

續表2

2.3.3 發表偏倚和敏感性分析 本研究中進行Meta分析的文獻數超過20篇，采用Begg法對其進行發表偏倚檢測，結果顯示不存在發表偏倚(z=0.65,P>0.05)。通過對各亞組敏感性分析發現，剔除任何1篇文獻對合并效應值無影響，提示研究結果較穩定。

3 討論

3.1 我國醫療機構手術患者 IAPI發生率低于國外報道水平 本研究顯示，我國醫療機構手術患者IAPI總體發生率為12.2%，高于我國住院患者醫院獲得性壓力性損傷總體現患率(1.7%)[35]，因此，做好手術患者的壓瘡預防管理工作是降低臨床壓瘡發生率的重要前提。Shafipour等[36]對全球19篇文獻(納入9527例手術患者)Meta分析發現，IAPI發生率為18.96%，高于本研究結果，這可能與國家、研究方法、人群、樣本量、手術等因素有關。

3.2 亞組分析

3.2.1 1期IAPI發生率最高 亞組分析顯示，IAPI以1期為主(3.8%)，3期最少(1.4%)，與國外的系統評價[36]結果一致。可能原因為IAPI一般是術后1周內獲得的數據，一般短期內患者很難快速發展到3期及以后階段，因此IAPI主要以I期和2期為主。1期壓瘡在有效干預措施下多是可逆的，如果不及時解除皮膚壓迫性損害因素，仍可進展為3期甚至為深部組織損傷。

3.2.2 女性、老年患者IAPI發生率較高 亞組分析顯示，女性手術患者IAPI發生率(4.2%)高于男性(3.1%)，老年患者更易發生壓瘡，其原因在于老年患者皮膚彈性較差，受壓部位易發生缺血缺氧而致術中發生壓瘡。因此，對于女性、高齡患者更應注意壓瘡的發生，術中、術后加強對該類患者實施壓瘡預防護理措施。

3.2.3 骨科、心血管外科和急診手術患者IAPI發生率較高 亞組分析顯示，骨科和心血管外科IAPI發生率較高(12.4%、11.5%)，可能原因為骨科常需要敲擊、牽引等特殊操作，產生的外力會轉換為壓力、剪切力或摩擦力，增加IAPI發生風險。心血管手術的體外循環過程中需控制性降低體溫，長期低體溫可增加壓力性損傷發生風險。另外，結果顯示急診手術IAPI發生率(48.9%)是非急診手術患者(19.6%)的2.5倍，可能與急診手術比較緊急，來不及做好充足壓瘡風險評估和預防措施有關。

3.2.4 術后3 d內、手術時間≥ 2 h者IAPI發生率較高 本研究顯示，31篇文獻中IAPI發生時間均在術后3 d內，尤其是手術當天最高(13.3%)，可能原因為術后3 d內患者身體狀態還未完全恢復，呈現出不同程度的活動度下降、營養不良等表現，提示手術3 d內是預防IAPI的重點時段。手術時間≥2 h者的IAPI發生率(12.3%)是小于2 h者的2倍(5.5%)，黃維健等[37]研究顯示，手術時間延長30 min，其壓瘡發生率大約增加33.1%，長期受壓導致的組織血流低灌注可引起該區域的損傷。因此，手術室護士應認真做好手術物品的準備及手術過程中熟練的配合，盡可能避免因手術時間延長而發生壓瘡。

3.2.5 術中俯臥位和髂嵴部位是IAPI高發體位和部位 本研究顯示，術中俯臥位和側臥位是壓瘡好發體位，長時間保持這兩種體位的受壓部位壓力和剪切力更大，壓力分布集中，壓瘡更容易發生。另外，壓瘡好發部位是髂嵴、肋緣、骶尾部、肩胛部，與好發手術體位保持一致，國外相關數據報道較少。本研究結果提示要重點關注這些手術體位和部位的皮膚狀況，術中合理使用體位枕及墊襯物，有效預防IAPI發生。

3.2.6 IAPI發生率有地區差異且近5年有所下降 亞組分析結果顯示，各個地區IAPI發生率存在差異，西南地區最高12.8%，華南地區最低 1.1%，可能與西南地區經濟相對落后，各種醫療條件、壓瘡管理等稍落后于華南地區有關。2008-2020年，IAPI發生率以5年為一單位呈下降趨勢，說明近5年手術患者壓瘡預防管理在臨床護理工作中引起重視并取得了一定成效，但是研究數據相對比較少，未來還需進行大規模實時跟蹤調查，作為IAPI是否有效管理的理論依據。

3.3 本研究局限性 本研究雖然不存在發表偏倚并采用了隨機效應模型進行率的合并和亞組分析，但納入文獻異質性仍然較高、高質量文獻較少，且研究設計不同、發表年份和地區跨度較大等都會影響結果的可靠性。本次研究中很少有文獻報道術前壓瘡風險評分，無法比較術前壓瘡風險評分與IAPI發生率關系，未來需做相關的大樣本研究，為臨床手術壓瘡預警管理提供循證依據。