“互聯網+”持續性營養管理模式在腦梗死吞咽障礙患者家庭腸內營養中的應用研究

楊鴻雁，袁菲，解紅文

(1.江蘇大學醫學院 護理系，江蘇 鎮江 212000； 2.鎮江市第四人民醫院 神經內科，江蘇 鎮江 212001)

家庭腸內營養(home enteral nutrition，HEN)是由專業營養支持小組指導，在家庭內進行腸內營養支持治療，以確保達到與院內相同的安全性及有效性[1]。近年來，基于“互聯網+”的管理模式在院外延續性護理中被廣泛應用，該模式利用互聯網平臺的便利性，對患者進行在線指導服務，將互聯網、大數據與護理管理工作相結合[2]。“互聯網+”結合患者實際情況，利用移動互聯網平臺進行患者健康管理，提高患者健康知識知曉率及依從性，滿足不同層次患者健康需求，并提高護理人員工作效率[3]。目前，我國“互聯網+”多在慢性病[1]、婦科[2-3]等科室應用，但在家庭腸內營養管理中的應用較少。本研究開展了基于“互聯網+”持續性營養管理模式的實驗研究，取得了良好的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年1-6月，便利抽樣法選擇某市第四人民醫院出院的腦梗死伴吞咽障礙患者40例為對照組，其中男26例、女14例；年齡57～73歲，平均(63.75±4.82)歲；同年7-12月，同法選擇該院同類患者40例為觀察組，其中男16例、女24例；年齡55～75歲，平均(66.55±6.2)歲。兩組患者的年齡、性別、學歷、醫療保險類型、照顧者、住院時間、體質指數等差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。納入標準:(1)符合《中國急性缺血性腦梗死診治指南》2018版中腦梗死診斷標準[4]；(2)洼田飲水試驗≥3級；(3)意識清楚；(4)年齡18～80歲,病程≤6個月；(5)微營養評定法簡表(mini-nutritional assessment short-form，MNA-SF)得分<11分，存在營養不良或營養不良風險患者；(6)擁有長期照護者并能熟練掌握智能手機；(7)患者和家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)出院后HEN時間<1周；(2)患者出院時伴有急危重癥；(3)出院后獨自居住。本研究經醫院倫理委員會審核批準(2019061)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規管理模式。出院前1 d，責任護士對患者進行常規出院宣教，發放出院宣教單、隨訪登記本、門診復診安排手冊，并建立個人健康檔案。此外，教會其管飼、沖管、固定等。出院后第3天和2周，責任護士進行電話隨訪了解家庭腸內營養開展情況、存在問題、居家護理情況、自我監測情況，并解答疑惑。出院1、3、6個月門診復診，神經內科醫生對患者進行疾病診療方案調整，營養師根據其營養狀況調整營養處方，門診護士為其處理并發癥，對其進行HEN健康宣教。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上利用營養管理平臺進行持續性營養管理。

1.2.2.1 構建營養管理平臺 該平臺由某院與某技術公司聯合共同研發，分為醫護端和患者端。醫護端有檔案管理、健康教育、線上交流、隨訪復診等功能模塊，其中健康教育模塊是該平臺的核心模塊之一，主要為患者制定共性和個性化的健康教育。患者端有個人中心、自我管理、咨詢提問、預約服務、系統廣播等功能模塊。患者可通過自我管理模塊上傳每日飲食、體重、運動信息。系統廣播模塊用于每日健康資訊的播報。持續性營養管理模式是利用平臺對出院后行HEN支持的患者進行長期、全程、線上、線下持續性追蹤的管理模式，以實現改善患者營養狀況、降低不良事件發生率為目標。“互聯網+”持續性管理模式在孕產婦、慢性病患者中應用已經十分成熟，并取得了良好的效果[2-3]。

1.2.2.2 團隊組成和分工 組建營養管理團隊。神經內科護士長(1名)擔任組長，統籌工作；神經內科護士(1名)負責建立個人健康檔案；神經內科醫生(1名)負責患者疾病診療計劃；營養專科護士(1名)負責營養管理、飲食指導；營養師(1名)負責制定營養計劃；社區護士(1名)負責隨訪管理；護理研究生(1名)負責資料整理；信息工程師(1名)負責系統維護。團隊成員由組長統一培訓HEN理論知識、操作技能、平臺功能使用，并通過理論加實踐的方式進行考核，以確保團隊成員都能熟練使用營養管理平臺。此外，責任護士培訓患者營養管理平臺手機端的使用，以確保患者能完全掌握平臺功能和應用。

1.2.2.3 實施方案 總干預時間為6個月。(1)出院前1 d納入管理平臺。責任護士將患者資料錄入營養管理平臺，指導患者下載、注冊、使用平臺，建立個人健康檔案。患者進入營養管理平臺接受出院健康宣教。患者可通過營養管理平臺手機端查看個人健康資料、當前營養狀況、營養處方、注意事項等。(2)共性健康教育。營養管理平臺定時每周推送健康宣教內容。營養師推送醫養食譜、飲食禁忌、腸內營養注意事項；神經內科醫生推送疾病康復、功能鍛煉知識；營養專科護士推送不良事件處理方法及預防。(3)個性化教育和指導。對于營養管理不佳患者，營養師通過營養分析軟件計算每日所需營養配比，推薦飲食搭配方案，指導患者和家屬制作合格的營養膳食。(4)線上交流互動。患者可在營養管理平臺發起咨詢，平臺客服根據咨詢問題進行分類，通知團隊成員及時反饋。患者可在營養管理平臺分享HEN的難點和經驗，團隊成員解決患者難點，鼓勵患者分享經驗。針對患者高頻率問題，制定健康教育內容，以豐富健康教育模塊。(5)患者自我管理。患者通過“營養管理平臺手機端”進行每日膳食種類和數量勾選，營養管理平臺自動計算當日所吃食物的熱量和營養。根據營養分析結果，提出推薦意見，合理安排第2天飲食數量和熱量。(6)隨訪和復診。營養管理平臺設置隨訪和復診安排，并定期提醒。

出院后第3天和2周，團隊成員進行常規電話隨訪內容和了解平臺使用情況，并將隨訪結果上傳至營養管理平臺，對患者進行全程管理。出院后1、3、6個月，營養管理平臺根據復診計劃，發送信息，提醒患者預約復診醫生和復診時間。復診結束提醒患者及時將復診結果上傳到營養管理平臺，便于團隊成員掌握患者最新情況，進行持續性營養管理。

1.2.3 評定指標 (1)營養相關指標。主要白蛋白、總蛋白、BMI、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍及MNA-SF評分[5]。MNA-SF評分通過體重指數、活動能力狀態、近3個月是否患有急性的疾病或存在應激狀態、近3個月體重變化、近3個月進食情況、神經精神疾病進行評分。篩選分數相加得出總分，總分12～14分為正常，8～11分為認為存在營養風險，<7分為營養不良，其總量表Cronbach’s α系數0.703，具有較好的同質性。各營養相關指標分別在出院1、3、6個月門診復診時，由團隊營養專科護士統一收集，生化指標統一在門診采血。(2)不良事件發生率，主要包括便秘、腹瀉、誤吸、堵管、非計劃拔管等出院1、3、6個月門診復診時，由團隊營養專科護士統一收集；(3)患者滿意度。采用李楠等[6]設計的調查問卷，其信度系數為0.79，Cronbach’s α系數為0.85，包括10個條目，設不滿意、比較差、一般、滿意、非常滿意等選項。問卷總分100分，分值越高，滿意度越高，調查問卷表于兩組患者出院6個月門診復診時當面填寫。

2 結果

2.1 兩組患者營養指標的比較 兩組患者各項營養指標隨時間變化逐步提高，差異均有統計學意義(均P<0.05)；且兩組患者各項營養指標的差異均有統計學意義(均P<0.05)；組別與時間存在交互作用(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預前后營養指標的比較

2.2 兩組患者不良事件發生情況 觀察組患者在便秘、腹瀉、誤吸、堵管、非計劃拔管等不良事件的發生率上，明顯低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05),見表2。

表2 兩組患者不良事件發生率的比較[N=80,n(%)]

2.3 兩組患者滿意度的比較 本研究中患者滿意度項目共有10項。除“希望得到延續護理服務”外，觀察組患者其余各項的滿意度均優于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05),見表3。

表3 兩組患者干預后滿意度比較 (分，

3 討論

3.1 “互聯網+”持續性營養管理模式能改善患者營養狀況 “互聯網+”持續性營養管理模式的核心就是依托平臺發揮多學科管理優勢，不同成員各司其職，發揮專業特長，對患者進行全程、全方位、持續性營養管理[7]。團隊成員通過監測患者營養狀況，及時發現問題，采取不同解決措施并制定預防方案。營養師對有營養風險的患者進行營養評估和營養診斷，并聯合醫生給予患者合適的營養支持和管理方案，以降低患者營養風險的發生率。從結果來看，除干預1個月時，兩組患者的肱三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍的差異無統計學意義(P>0.05)外，其余各項營養的差異均有統計學意義(均P<0.05)。說明通過“互聯網+”持續性營養管理模式優于傳統管理模式，主要因為通過“互聯網+”持續性營養管理模式對患者進行營養管理，可根據患者情況制定更合理的營養支持方案，監督各項營養支持措施落實，提高患者對營養支持治療的依從性。韓云等[8]研究顯示，“互聯網+”理念的管理模式可增加患者的自我管理能力，使患者營養狀況得到改善，降低營養不良的風險，與本研究結果相似。

3.2 “互聯網+”持續性營養管理模式提高了HEN的安全性和有效性 本研究顯示，干預6個月內，觀察組腹瀉、誤吸、堵管和非計劃性拔管的發生率均低于對照組(均P<0.05)。患者滿意度調查顯示，除“希望得到延續護理服務”外，觀察組患者其余各項滿意度均優于對照組(均P<0.05)，說明基于“互聯網+”的持續性營養管理模式對降低不良事件發生率等方面優于傳統模式，分析其原因主要是定期發送相應的護理知識和注意事項，能夠強化患者自我護理能力，預防不良事件的發生。線上交流互動能及時解決患者在實行HEN過程中的問題[9]，促進患者主動參與腸內營養管理，增加與團隊成員互動交流的機會，團隊成員通過營養管理平臺幫助患者解決問題，增強醫護患的互動交流，讓其更有安全感，從而提高了滿意度[10-11]。

3.3 “互聯網+”持續性營養管理模式存在的問題和改進 本研究顯示，“互聯網+”持續性營養管理模式可較好管理HEN支持患者。但在研究過程中發現老年人對平臺使用度不高、每日上線率和上線時間較低。因此，研究者聯合信息工程師為該平臺設計了每日提醒功能，督促患者每日登錄該平臺，提醒功能實施后患者每日上線率、上線時間較以往提高[12-13]。此外，平臺需要定期維護和更新，特別是健康教育模塊，圖片和文字形式的健康教育內容點擊率最低，證明該傳統宣教形式已經不能滿足患者需求，所以研究者將視頻教學和名醫直播納入健康教育模塊，以豐富健康教育模塊內容和形式，后期隨訪中受到了患者好評[8]。本研究為單中心研究、樣本量有限、研究時間也偏短，建議未來研究過程中采用大樣本、多中心、長期的隨機對照試驗對本研究中的不足進行補充。

綜上所述，“互聯網+”持續性營養管理模式作為以患者為中心的、連續性的健康管理模式，容易被患者理解和接受[10]。線上、線下相結合的持續性營養管理模式，能夠增加家庭腸內營養支持的安全性和有效性，并且能推動新的居家護理管理模式的發展。