傷口治療師主導(dǎo)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作開展現(xiàn)狀及影響因素的質(zhì)性研究

劉萍，顧佳妮，汪榮，湯佳艷，姜麗萍

(1.上海交通大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200092)

慢性傷口具有發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、多病共存等特點(diǎn)，需要不同專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)護(hù)人員開展一體化合作，共同為患者評(píng)估、決策并實(shí)施治療[1-2]。傷口治療師(certificated wound specialist，CWS)是指經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)并取得專業(yè)資質(zhì)認(rèn)證，向患者、醫(yī)護(hù)人員和衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供傷口治療護(hù)理、專業(yè)咨詢和建議的傷口專業(yè)人員[3-5]。CWS主導(dǎo)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作模式是由傷口治療師作為團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人，積極協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診會(huì)診工作，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員專業(yè)互補(bǔ)，為患者提供更準(zhǔn)確、全面的治療，確保團(tuán)隊(duì)合作的有序開展[6]。目前，該合作模式在國外較為普及，但國內(nèi)尚處于起步階段，相關(guān)現(xiàn)狀研究與影響因素分析較少，已有文獻(xiàn)多為經(jīng)驗(yàn)性報(bào)道[7]。本研究通過對(duì)已開展傷口治療師主導(dǎo)的醫(yī)護(hù)合作團(tuán)隊(duì)中的成員進(jìn)行訪談，從而更深入地了解合作現(xiàn)況，并基于此提煉出合作的促進(jìn)和阻礙因素，為構(gòu)建更為緊密、高效的傷口合作團(tuán)隊(duì)提供參考依據(jù),現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣方法選取已開展的傷口治療師主導(dǎo)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)中的成員(臨床醫(yī)生、傷口治療師和管理者)為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有3年以上傷口工作或管理經(jīng)驗(yàn)；(2)中級(jí)及以上職稱；本科及以上學(xué)歷；(3)知情同意并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)、進(jìn)修或者掛職人員。根據(jù)質(zhì)性研究要求，樣本量以訪談?wù)哌_(dá)到資料信息飽和，不再產(chǎn)生新的主題為止。本次研究共納入了來自上海7所三級(jí)甲等醫(yī)院的16名成員，其中傷口治療師8人(編號(hào)P1-P8)、臨床醫(yī)生4人(編號(hào)D1-D4)、管理者4人(編號(hào)M1-M4)，訪談?wù)呋厩闆r詳見表1。

表1 訪談?wù)呋厩闆r

1.2 方法

1.2.1 資料收集 本研究運(yùn)用半結(jié)構(gòu)訪談的形式收集資料，訪談前通過電話約定訪談對(duì)象時(shí)間與地點(diǎn)，形式為面對(duì)面交流，訪談地點(diǎn)以受訪者便利為原則。同時(shí)，研究者向受訪者說明研究目的意義及過程，征得受訪對(duì)象同意。訪談過程中，研究者根據(jù)訪談提綱指引，按照同樣的次序和方式，對(duì)被訪者進(jìn)行提問。每次訪談持續(xù)約30～40 min，訪談過程中應(yīng)用錄音筆進(jìn)行錄音，并做好訪談筆記。當(dāng)資料達(dá)到飽和、不再出現(xiàn)新主題時(shí)，結(jié)束抽樣與訪談。具體訪談提綱如下：(1)是否可以了解一下你們醫(yī)院傷口團(tuán)隊(duì)的基本情況？(2)您能描述一下團(tuán)隊(duì)的具體合作流程嗎？(3)您認(rèn)為目前醫(yī)院開展的團(tuán)隊(duì)合作能否滿足當(dāng)前傷口照護(hù)發(fā)展的需要？(4)團(tuán)隊(duì)成員之間如遇到?jīng)_突或矛盾會(huì)怎么處理？(5)醫(yī)院是如何對(duì)團(tuán)隊(duì)合作效果或者傷口管理質(zhì)量進(jìn)行考核？有哪些監(jiān)督機(jī)制？有哪些激勵(lì)、懲罰措施？

1.2.2 資料整理與分析 訪談結(jié)束24 h內(nèi)將錄音內(nèi)容轉(zhuǎn)為文本，反復(fù)聽錄音并閱讀訪談?dòng)涗洝⒈辉L者的相關(guān)資料整合入信息庫，整理相關(guān)信息，如被訪者的職業(yè)、學(xué)歷、職務(wù)、傷口工作年限等。醫(yī)生、傷口治療師和管理者分別以首字母D、P、M按照數(shù)字編序，建立每位被訪者各自獨(dú)立的訪談?dòng)涗浳臋n。根據(jù)本次研究目的需要，采用Colaizzi 7步分析法對(duì)資料進(jìn)行分析[8]。

1.2.3 質(zhì)量控制 在廣泛查閱文獻(xiàn)及征求專家意見基礎(chǔ)上完成訪談提綱設(shè)計(jì)。正式訪談前，對(duì)多名傷口治療師進(jìn)行預(yù)訪談后進(jìn)一步修改提綱，提高與受訪者溝通技巧。訪談前，向受訪者說明研究目的、意義，取得受訪者的支持配合，保證研究工作的順利進(jìn)展。訪談過程中，研究者鼓勵(lì)受訪者充分表達(dá)，同時(shí)及時(shí)反饋、適時(shí)澄清、具體化提問、確認(rèn)，確保受訪者能正確理解問題和訪談信息的準(zhǔn)確。資料收集由兩名研究者共同進(jìn)行，一人筆錄，一人錄音，保證訪談資料的質(zhì)量和完整。資料整理和分析由兩名研究者轉(zhuǎn)錄為文字，并對(duì)比筆錄的內(nèi)容完成。最后將所得主題反饋給受訪者，請(qǐng)其確認(rèn)析出的主題是否與原意相符。

2 結(jié)果

通過訪談了解臨床醫(yī)生、傷口治療師、管理者對(duì)于目前開展傷口治療師主導(dǎo)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作現(xiàn)狀的看法，分析團(tuán)隊(duì)合作實(shí)施中的促進(jìn)因素和阻礙因素。本次研究共析出3個(gè)主題、9個(gè)亞主題。

2.1 主題1：傷口治療師主導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)合作現(xiàn)狀

2.1.1 亞主題1：合作現(xiàn)狀整體良好 受訪者對(duì)傷口治療師主導(dǎo)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作的開展是肯定認(rèn)可的，團(tuán)隊(duì)成員間能夠相互關(guān)心和協(xié)助，團(tuán)隊(duì)意識(shí)較強(qiáng)。P3：“我們是一個(gè)團(tuán)隊(duì)，有問題大家共同解決，尤其是遇到復(fù)雜性傷口時(shí)，或者工作繁忙時(shí)，更應(yīng)該相互關(guān)心、一起解決。”M2：“我們的護(hù)士(包括傷口治療師和團(tuán)隊(duì)護(hù)士)在團(tuán)隊(duì)表現(xiàn)都很好，成長也很顯著，他們對(duì)自己團(tuán)隊(duì)充滿了信心。”傷口團(tuán)隊(duì)包含不同專業(yè)成員，由傷口治療師進(jìn)行協(xié)調(diào)，確保患者得到連續(xù)性的傷口管理。P5：“團(tuán)隊(duì)不僅有醫(yī)生、傷口治療師、護(hù)士參與，還有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部，他們都會(huì)參與做好協(xié)調(diào)工作。傷口治療師會(huì)根據(jù)患者傷口情況進(jìn)行合理安排，組織協(xié)調(diào)復(fù)雜傷口的診治，各個(gè)專科都非常配合。”

2.1.2 亞主題2：具有較好的職業(yè)發(fā)展前景 受訪者普遍表示，傷口團(tuán)隊(duì)不僅在臨床實(shí)踐方面發(fā)揮了重要作用，同時(shí)在教學(xué)、科研方面也具有重要的地位，具有較好的職業(yè)發(fā)展前景。P7：“我們定期組織傷口團(tuán)隊(duì)向社區(qū)居民、醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院提供咨詢服務(wù)，反響都不錯(cuò)；同時(shí)我們也是傷口培訓(xùn)基地，每年都要帶教來自全國各地幾十名‘傷口’學(xué)員。”M3：“傷口團(tuán)隊(duì)在科研方面成長很快，很多人獲得科研基金，也會(huì)一起出去參加傷口學(xué)術(shù)交流，有不少產(chǎn)出。”

2.1.3 亞主題3：資源不足有待改善 受訪者表示在日常管理中尚存在各類資源不足的現(xiàn)象，特別是傷口治療師人力緊張，有些醫(yī)院的設(shè)施設(shè)備無法滿足傷口治療需要。P3：“我們?nèi)肆σ膊粔颍瑢Ｂ毜膫谥委煄熤挥形乙粋€(gè)人，其他人都在病房里。現(xiàn)在醫(yī)院對(duì)耗材的控制越來越嚴(yán)格，很多新型敷料都不允許使用。”P1：“有些患者建議他住院治療，但是病房(床位)比較緊張，暫時(shí)無法住院，后續(xù)無法跟進(jìn)治療，可能就會(huì)去其他醫(yī)院。”

2.2 主題2：傷口治療師主導(dǎo)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作開展的促進(jìn)因素

2.2.1 亞主題1：領(lǐng)導(dǎo)者的角色勝任能力 受訪者一致認(rèn)為傷口治療師作為團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)者，具有扎實(shí)的傷口專業(yè)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，能主動(dòng)組織團(tuán)隊(duì)成員共同合作。D4：“傷口治療師除了具有扎實(shí)的診療知識(shí)，還要做好團(tuán)隊(duì)成員的管理、調(diào)配，與其他部門的溝通協(xié)調(diào)，要具備作為主導(dǎo)者的領(lǐng)導(dǎo)力。”P8：“我覺得傷口治療師的知識(shí)面要特別廣，除了傷口的專業(yè)知識(shí)，還要懂得其他基本的診療知識(shí)。”

2.2.2 亞主題2：及時(shí)有效的信息傳遞 (1)傷口團(tuán)隊(duì)成員保持交流。受訪者普遍表示團(tuán)隊(duì)成員能夠通過溝通協(xié)調(diào)解決合作中遇到的問題。D3：“大家會(huì)基于患者的病情，進(jìn)行病例討論交流。傷口治療師在第一線，看到的都是第一手的資料，她們會(huì)和我們分享經(jīng)驗(yàn)，我們也會(huì)重視她們提出的意見。”P2：“患者發(fā)生病情變化，我們都會(huì)相互告知。如果需要改變?cè)\療計(jì)劃，團(tuán)隊(duì)成員會(huì)一起分析討論。”(2)良好的護(hù)患溝通。受訪者表示在診療過程中會(huì)與患者積極溝通，充分聽取患者意見，與患者共同確定診療方案。P4：“患者參與自己的治療過程是非常重要的，有助于建立一個(gè)比較信任的關(guān)系，后續(xù)治療的開展也會(huì)比較順利。”P6：“我們每次都會(huì)給患者做非常詳細(xì)的溝通和解釋，告訴他們每種敷料的作用，為什么用這種敷料，什么時(shí)候更換，整個(gè)過程中患者能比較好的接受和配合。”

2.3 主題3：傷口治療師主導(dǎo)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作開展的阻礙因素

2.3.1 亞主題1：合作流程和職責(zé)不清晰 受訪者表示傷口團(tuán)隊(duì)成員涉及不同專業(yè)，職責(zé)劃分不清晰會(huì)造成問題處理不及時(shí)，甚至無人處理，影響工作質(zhì)量。P4：“我們雖然是一個(gè)團(tuán)隊(duì)，但是具體流程不是特別明確，也沒有規(guī)定過我的崗位能做什么、要做什么。”P1：“受規(guī)章制度的限制，給患者開個(gè)藥、敷料都要跑去醫(yī)生那里，患者覺得也很麻煩，會(huì)對(duì)我們不信任，合作也會(huì)受到影響。” 臨床醫(yī)生對(duì)于流程也有較高的要求。D1：“流程設(shè)計(jì)需要改進(jìn)，很多傷口患者，到了醫(yī)院不知道去哪里找人，該找醫(yī)生還是護(hù)士。”

2.3.2 亞主題2：傷口病案管理信息系統(tǒng)不完善 受訪者表示目前醫(yī)院傷口信息系統(tǒng)尚不完善，部分缺少整合性傷口評(píng)估模塊，無法實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)間數(shù)據(jù)互通，對(duì)團(tuán)隊(duì)合作的順利開展有一定影響。M3：“醫(yī)院的信息系統(tǒng)目前還不能實(shí)現(xiàn)門診和住院患者的信息對(duì)接，需要在不同的系統(tǒng)里查看患者的情況。”P3：“我們會(huì)告訴大家有個(gè)患者需要團(tuán)隊(duì)會(huì)診，然后把照片和病史放在微信群。現(xiàn)在還沒有專門的傷口會(huì)診系統(tǒng)，而且護(hù)士和醫(yī)生的信息系統(tǒng)也無法聯(lián)通。”

2.3.3 亞主題3：監(jiān)督反饋不足 受訪者普遍表示目前醫(yī)院未對(duì)傷口團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行監(jiān)督考評(píng)，沒有相應(yīng)的激勵(lì)措施，影響工作的積極性。M2：“醫(yī)院績效不會(huì)特別考慮我們傷口團(tuán)隊(duì)尤其是傷口治療師，收入和付出不能成正比。傷口團(tuán)隊(duì)不是為某個(gè)科室服務(wù)的，一定是為醫(yī)院創(chuàng)造影響力，所以醫(yī)院要制訂獎(jiǎng)勵(lì)，鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)的積極性。”同時(shí)受訪者表示成員間缺乏互相監(jiān)督，糾正錯(cuò)誤的的行為。P8：“我覺得互相督促一下還是挺好的，但有時(shí)候指出別人的問題有可能會(huì)得罪他。”

2.3.4 亞主題4：存在專業(yè)意見分歧 受訪者表示，雖然傷口團(tuán)隊(duì)大部分醫(yī)生能和治療師共同決策，但是跨專業(yè)知識(shí)的缺乏容易造成團(tuán)隊(duì)成員間意見、觀點(diǎn)沖突，影響團(tuán)隊(duì)合作順利開展。D2：“大部分醫(yī)生都挺好，有些醫(yī)生對(duì)于傷口治療理念是不夠的，所以在交流的時(shí)候，他們可能有一個(gè)先入為主的概念。”P6：“部分醫(yī)生對(duì)傷口其實(shí)不了解，對(duì)新型敷料也不是特別認(rèn)同，也不愿意聽別人的意見，所以在溝通上有時(shí)候會(huì)有一些問題。遇到這種醫(yī)生，我們一般會(huì)按照他的想法處理。”

3 討論

3.1 實(shí)施多舉措并行，促進(jìn)傷口治療師主導(dǎo)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作的順利開展 管理能力是傷口治療師的核心能力之一[7]，既體現(xiàn)在常規(guī)傷口診療護(hù)理過程中，也體現(xiàn)在對(duì)團(tuán)隊(duì)的協(xié)調(diào)管理調(diào)配行為中。長期以來，我國護(hù)理人員的工作都是從屬和依賴于醫(yī)生，此現(xiàn)狀限制了傷口治療師作為主導(dǎo)者的管理意識(shí)和能力[9]。醫(yī)院應(yīng)定期組織傷口治療師及團(tuán)隊(duì)成員參加管理類培訓(xùn)，設(shè)置領(lǐng)導(dǎo)力課程[10]，培養(yǎng)領(lǐng)導(dǎo)勝任力，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)主人翁意識(shí)。傷口治療師作為團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)者，應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估團(tuán)隊(duì)需求，依據(jù)專業(yè)特色對(duì)成員的工作權(quán)限、職責(zé)范圍進(jìn)行明確的劃分。研究顯示團(tuán)隊(duì)成員雖然有監(jiān)督意識(shí)，但由于各種原因，不愿或沒有實(shí)施。分析原因可能是由于團(tuán)隊(duì)成員缺乏不確定感，或者擔(dān)心受到指責(zé)，為此而承擔(dān)責(zé)任[11]。因此，管理者應(yīng)建立傷口團(tuán)隊(duì)績效考評(píng)制度，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)監(jiān)督作用，激發(fā)團(tuán)隊(duì)成員的工作積極性。通過建立緊急人力調(diào)配機(jī)制、全院床位和設(shè)備調(diào)配制度，平衡團(tuán)隊(duì)成員工作負(fù)荷，確保治療有序開展。

3.2 開展跨專業(yè)培訓(xùn)，注重人才培養(yǎng)，提升專業(yè)融合水平 專業(yè)領(lǐng)域和專業(yè)能力的多樣性是導(dǎo)致團(tuán)隊(duì)成員在商討、決策的過程中產(chǎn)生沖突的一個(gè)潛在因素。從事傷口管理的人員有著不同的專業(yè)背景，可能存在對(duì)其他成員的專科了解不足的現(xiàn)象，且缺乏相關(guān)的跨專業(yè)知識(shí)和技能的培訓(xùn)[12]。通過開展跨專業(yè)培訓(xùn)，定期組織傷口團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行聯(lián)合查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等，加強(qiáng)對(duì)彼此專業(yè)知識(shí)的了解，提高專業(yè)融合水平，從而提升團(tuán)隊(duì)成員工作滿意度，降低不良事件的發(fā)生[13]。 研究[14]顯示，約79.5%的造口治療需要兼職管理其他臨床工作，難以滿足龐大的傷口患者群體的需求；同時(shí)，作為團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)者，我國傷口治療師以本科學(xué)歷為主，仍低于國際傷口治療師基本要求[15]。因此，應(yīng)提高傷口治療師及團(tuán)隊(duì)整體學(xué)歷水平，加強(qiáng)分層次培訓(xùn)，為團(tuán)隊(duì)的建立提供保障。同時(shí)定期為全院醫(yī)護(hù)人員提供傷口專科培訓(xùn)，選送人員參加傷口治療師培訓(xùn)及資質(zhì)認(rèn)證提升團(tuán)隊(duì)的整體職業(yè)素養(yǎng)，注重團(tuán)隊(duì)的科研能力培養(yǎng)。

3.3 建立多維度支持系統(tǒng)，優(yōu)化團(tuán)隊(duì)合作管理模式 雖然信息技術(shù)在醫(yī)療方面的應(yīng)用已非常普遍，然而在數(shù)據(jù)收集、交互、反饋方面的實(shí)用性和可利用性方面依然不足[16]，難以實(shí)現(xiàn)有效的跨團(tuán)隊(duì)溝通與管理。因此，應(yīng)從醫(yī)院層面完善傷口病案信息系統(tǒng)，應(yīng)用全程信息化慢性傷口管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息的及時(shí)共享與交互，進(jìn)一步優(yōu)化慢性傷口診療流程，提高慢性傷口治愈率和護(hù)士處理傷口的能力。此外，標(biāo)準(zhǔn)化交接方式對(duì)于提高傷口團(tuán)隊(duì)信息傳遞的準(zhǔn)確性具有重要意義。采用現(xiàn)狀-背景-評(píng)估-建議(situation-background-assessment-recommendation，SBAR)等方式[17]，可以保障溝通的及時(shí)和高效，確保團(tuán)隊(duì)成員對(duì)傷口判斷和處置的一致性和完整性。

4 小結(jié)

醫(yī)護(hù)人員對(duì)于開展以傷口治療師為主導(dǎo)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作現(xiàn)狀整體良好，合作態(tài)度較為積極，醫(yī)院應(yīng)通過建立跨專業(yè)聯(lián)合培訓(xùn)，充分發(fā)揮護(hù)士的傷口專業(yè)能力，進(jìn)一步優(yōu)化合作流程，推動(dòng)傷口團(tuán)隊(duì)管理向更有效的方向發(fā)展。本研究存在調(diào)查對(duì)象具有區(qū)域局限性，對(duì)于慢性傷口合作現(xiàn)狀與存在問題的解釋可能不全面的局限性，后續(xù)研究中我們將擴(kuò)大調(diào)查者范圍，豐富研究結(jié)果。