臨床藥師干預重點監控藥品合理應用的效果分析

顧小麗 柳小亞 陳 霞

江蘇省南通市第一人民醫院藥劑科，江蘇南通226001

隨著我國醫療衛生體制改革的不斷推進，中藥注射劑、質子泵抑制劑、輔助用藥等藥品的合理使用成為大眾關注的問題[1-4]。2019年國家衛生健康委會同國家中醫藥局發布《關于印發第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)的通知》（國衛辦醫函＜2019＞558號），該通知是在貫徹落實國務院辦公廳《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》和國家衛生健康委《關于做好輔助用藥臨床應用管理有關工作的通知》的背景下產生的。加強重點監控藥品的管理、提高其合理使用刻不容緩[5-8]，我院臨床藥師采取多種措施干預重點監控藥品的使用，充分發揮藥師在合理用藥方面的作用[9-13]，不僅解決了重點監控藥品臨床用藥不合理問題、提高臨床合理用藥水平，同時降低了患者的醫療費用、減輕患者的經濟負擔。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫院臨床藥學管理系統（PASS PharmAssist）每月隨機篩選使用重點監控藥品的出院患者病例100份（2019年10月至2020年6月）獲取患者信息，包括患者個人情況、用藥情況、檢查信息等進行處方點評與分析；通過PASS系統統計干預前后各重點監控藥品金額、藥品總金額等信息進行分析。

1.2 方法

1.2.1 制訂醫院重點監控藥品目錄 結合醫院實際用藥情況，將價格較高、用量相對大、非指南推薦為主要治療藥物的藥品與國衛辦醫函＜2019＞558號文件推薦的20個第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄結合，篩選并制訂監控藥品目錄初稿。提交醫院藥事管理與藥物治療學委員會討論，討論通過后發布《關于公布第一批重點監控合理用藥藥品目錄的通知》，以院務公開和官方網站公示等形式向社會公布了目錄，見表1。

表1 第一批重點監控藥品目錄

1.2.2 重點監控藥品處方專項點評 ①建立管理制度與點評細則：醫院藥事管理與藥物治療委員會設有處方點評管理小組，在其領導下設立合理用藥監督管理-重點監控藥品管理工作小組，包含醫學、藥學、醫療管理等方面的專家。工作小組根據政策、藥品說明書、指南、專家共識、循證醫學和循證藥學證據制定《重點監控合理用藥藥品管理制度》與《重點監控合理用藥藥品點評細則》[14-16]，所有臨床藥師認真學習管理制度與點評細則并嚴格執行。②用藥合理性評價方法與反饋：每月專項點評藥師通過PASS隨機抽取當月使用重點監控藥品的100例出院患者，根據患者個人情況、用藥情況、檢查信息等，從適應證、禁忌證、用法用量、給藥途徑與療程、聯合用藥、配伍禁忌、重復用藥等方面對用藥合理性進行分析[11]。每季度匯總點評結果形成總結報告，將總結報告與不合理用藥情況明細表上交醫務科，由醫務科進行公示。③行政干預：將重點監控藥品的使用情況與科室、醫師的績效考核、職稱晉升掛鉤。將每季度點評中不合理的科室、醫師進行公示，由醫務科進行誡勉談話，誡勉談話后下一季度仍存在大量不合理用藥的醫師限制其處方權[17-18]。對用藥不合理問題突出的品種，采取排名通報、限期整改、停止供應等措施，保證合理用藥。

1.3 發揮各?？婆R床藥師職能

處方點評與行政干預具有一定的滯后性，發生在用藥行為后，不能在用藥早期進行干預。因此，要充分發揮臨床藥師的主觀能動性，在用藥前對臨床醫師進行合理用藥培訓、給予用藥指導與建議，用藥中及時發現和糾正不合理用藥行為。

各?？婆R床藥師深入臨床參與藥物治療，參與臨床科室查房、會診、審方、病例分析，提供用藥教育、用藥咨詢、個體化給藥建議與不良反應監測等。分析所在科室的病種結構、用藥情況，提供專業用藥指導與建議，與科室各級醫師溝通交流，整理臨床醫師反饋意見，及時修改管理制度與點評細則，完善?？婆R床用藥指導與用藥建議。

1.4 合理用藥培訓

藥劑科聯合科教科、醫務科從多種途徑和方式對全院醫師、藥師開展合理用藥專項培訓，由合理用藥監督管理-重點監控藥品管理工作小組成員開展專題培訓，邀請院內外專家開展學術會議、專題報告等。發放培訓資料，旨在提高臨床醫師的合理用藥技能，內容包括政策解讀、藥品適應證、用法用量、給藥途徑、相互作用、配伍禁忌、不良反應、應用經驗與案例分析等[1，11]。對各專科臨床藥師進行重點監控藥品相關知識的培訓，要求臨床藥師充分掌握藥品說明書、指南、專家共識以及相關文獻資料等，在臨床科室工作過程中實現全面的用藥指導與教育。制訂重點監控藥品合理用藥宣教手冊、藥訊，通過各專科臨床藥師發放給醫師進行學習[18-19]。對臨床醫師、藥師進行專項培訓后進行考試，結果納入年度績效考核。

1.5 干預效果指標

根據2019年第四季度、2020年第一季度、2020年第二季度重點監控藥品金額、重點監控藥品金額占藥品總金額的比例變化情況以及干預前后重點監控藥品的不合理使用率，評價臨床藥師干預重點監控藥品合理應用的效果。

2 結果

2.1 干預前后重點監控藥品金額及占比

2020年第一季度住院患者相對減少，重點監控藥品金額及藥品總金額明顯下降，但重點監控藥品金額占藥品總金額的比例較2019年第四季度下降22.54%。2020年第二季度（干預后）與2019年第四季度（干預前）相比11種重點監控藥品的使用金額均不同程度的下降（圖1），干預后重點監控藥品金額較干預前下降33.23%（表2）。在臨床藥師干預下，重點監控藥品金額占藥品總金額的比例下降34.77%。

圖1 干預前后11種重點監控藥品金額比較

表2 干預前后重點監控藥品使用情況

2.2 干預前后重點監控藥品不合理使用率

2020年第一季度重點監控藥品不合理使用率較2019年第四季度下降15.7%，2020年第二季度的不合理使用率較第一季度下降3.3%，干預后不合理使用率從49.7%下降至30.7%，見表3。

表3 干預前后重點監控藥品不合理使用率比較

2.3 干預前后不合理用藥類型

重點監控藥品不合理用藥的類型為無適應證用藥、用法用量不適宜、療程不適宜、溶媒不適宜以及聯合用藥不適宜（圖2）。在臨床藥師干預后各類型不合理用藥的例數使較管理前明顯改善，2020年第二季度（干預后）無適應證用藥、用法用量不適宜、療程不適宜、溶媒不適宜、聯合用藥不適宜的不合理使用例數較2019年第四季度（干預前）分別下降23.8%、46.8%、76.9%、30.4%、100.0%。

圖2 干預前后不合理用藥類型

3 討論

臨床藥師干預重點監控藥品的合理用藥取得了一定成效，重點監控藥品的金額、重點監控藥品占總藥品金額的比例以及不合理使用率均下降。

我院重點監控藥品無適應證用藥、用法用量不適宜以及溶媒不適宜的問題相對比較突出。無適應證用藥中注射用復合輔酶占比最大，注射用復合輔酶用于原發性血小板較少性紫癜、急慢性肝炎，放療、化療所引起的白細胞以及血小板降低；對冠狀動脈硬化、慢性動脈炎、心肌梗死、腎功能不全引起的少尿、尿毒癥等有一定的輔助治療作用[20-21]。臨床醫師將復合輔酶作為輔助用藥廣泛使用，應引起重視。奧拉西坦注射液使用量最大，用于治療腦損傷以及腦損傷引起的神經功能缺失、智能和記憶障礙等。有醫師將其用于治療肌無力、頸椎病引起的頭暈等，這些疾病未涉及到腦損傷，因此屬于無適應證用藥[21-23]。

用法用量不適宜中占比較大的是前列地爾注射液，前列地爾注射液說明書中給出的用藥劑量是“成人一日一次，每次5～10 μg”，臨床醫囑常為每日一次，每次20 μg，為用藥用量不適宜，應按照說明書推薦劑量在其安全范圍內使用，避免發生不良反應與醫療事故[24]。

轉化糖電解質適用于需要口服途徑補充水分或能源及電解質的患者的補液治療，轉化糖電解質單價昂貴、成分較多，為避免藥物間的相互作用，不作為常規溶媒使用[25-26]，而臨床醫師常將其作為頭孢硫脒、頭孢米諾鈉、酮咯酸氨丁三醇等藥物的溶媒。

分析臨床藥師干預前后三個季度重點監控藥品的使用情況，不合理用藥情況（包括不合理用藥類型、藥品品種、科室）類似且反復發生。重點監控藥物管理工作小組通過會議討論發現目前每月隨機篩選100例住院病例進行專項處方點評，包含所有的重點監控藥品的品種、臨床科室、醫師，結果是后續的反饋與整改無從下手；每季度通過醫務科公示不合理用藥情況導致信息的滯后性，臨床醫師不能及時了解用藥不合理問題。

通過會議討論決定改變處方點評抽樣模式與反饋模式，抓住重點藥品、重點科室、重點醫生，及時反饋不合理用藥信息給臨床醫師。每月篩選一個臨床不合理用藥問題相對較突出的藥品，借助PASS系統篩選該藥品用藥量最大的五個科室以及每個科室開囑量大的五位醫師，每位醫師隨機篩選出五份病歷進行用藥合理性分析。每月點評結束后及時通過PASS合理用藥系統將點評結果反饋給醫師，存在疑義的由開囑醫師進行申訴，與藥師溝通；工作小組對仍有爭議的點評結果進行查證與討論，得到嚴謹、專業的最終結果[17，26]。新的點評與反饋模式有利于醫務科進行后續的持續改進，醫務科公示每季度匯總的點評結果后對相關科室負責人、醫師進行誡勉談話與績效考核。

各專科臨床藥師在專項點評結束之后及時向所在科室反饋存在的用藥問題，提醒醫師關注點評結果，有疑義的進行申訴與溝通；將其他科室存在的問題匯總分析，與所在科室臨床醫師交流，規避同類問題的發生，提高藥物治療的有效性和安全性[10，27]。

合理用藥的干預是一個持續的過程，其根本目的是解決各種不合理用藥問題、控制醫療費用的不合理增長。在第一批重點監控藥品的不合理用藥情況改善之后，根據國家政策以及醫院用藥情況增減重點監控藥品目錄，解決更多的不合理用藥問題。臨床藥師在日常工作中做到用藥前充分宣傳、用藥過程中及時干預、用藥后點評反饋[16]，充分發揮臨床藥師服務患者與臨床的作用，提高臨床藥師工作效率，實現合理用藥管理的持續性改進。