新生兒重癥監護室經鼻持續正壓通氣患兒鼻損傷結局的調查分析

陳玲，尚彥彥，王舒杰，稅曉玉

(武漢大學人民醫院 新生兒科，湖北 武昌 430060)

經鼻持續正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure,nCPAP)是治療伴有呼吸障礙新生兒常用的一種治療方法，具有較好耐受性和有效性[1]。鼻損傷(nasal injury)是鼻插頭對鼻中隔和鼻小柱施加壓力和摩擦力而導致局部血液循環減少并伴隨組織灌注損傷和缺血改變的結果[2-3]。隨著nCPAP廣泛應用，鼻損傷已成為nCPAP的常見并發癥[4]。目前，國內外對新生兒鼻損傷發生率、預防方法等研究較多，但缺乏對新生兒鼻損傷結局的探索，因此，深入了解影響新生兒鼻損傷結局的相關因素對提高護理質量有重要意義。通過長時間的臨床觀察，我們總結新生兒鼻損傷結局以出院時狀態分為三類：鼻損傷完全恢復，即鼻翼、鼻中隔和鼻孔形態及顏色正常，鼻翼、鼻中隔皮膚及鼻孔內黏膜完好；鼻翼或鼻中隔皮膚存留黑色印記；損傷狀態，即鼻部皮膚有破損或鼻孔內黏膜表現為潰瘍或結痂。本研究通過調查我院新生兒重癥監護室(neonatal intensive care unit，NICU)使用nCPAP治療出現鼻損傷的140例患兒，對鼻損傷結局及影響損傷恢復的相關因素進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣選取2019年1月至2020年2月在我科采用nCPAP治療后出現鼻損傷的140例新生兒為研究對象。納入標準：年齡<28 d；入住NICU時間>24 h；入科后行nCPAP治療出現鼻損傷，包括入院即使用nCPAP及有創機械通氣后使用 nCPAP者。排除標準：外院治療無效后轉入；入院時已存在鼻損傷的患兒。患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。患兒均使用由Hamilton Medical AG瑞士哈美頓醫療生產商生產的呼吸機(批準文號：國械注進20163542530)及一次性使用硅膠氧氣鼻塞(蘇州新區圣達衛生器材有限公司)。

1.2 方法

1.2.1 新生兒鼻損傷判斷標準和依據 (1)鼻壓力性損傷判斷：根據美國國家壓瘡咨詢委員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)制定的壓瘡分級標準進行評估，分為6期[5]：①可疑深部組織損傷；②Ⅰ度：皮膚完整，呈暗紅色；③Ⅱ度：皮膚呈紫紅色或有淺表潰瘍；④Ⅲ度：全層皮膚破損，皮下組織受損或壞死，感染后有膿液覆蓋；⑤Ⅳ度：全層皮膚破損，深部組織壞死；⑥無法分期：全層傷口，失去全程皮膚組織或焦痂所覆蓋。由1名研究者使用醫用檢查手電筒對患兒鼻表皮及鼻孔內黏膜進行評估，如存在疑問，請另一名研究者共同判斷。(2)鼻外觀改變評估：研究者將入院時患兒鼻外觀圖片與評估時鼻外觀進行對比。主要包括單側或雙側鼻孔變大；朝天鼻[6]；鼻孔及鼻翼偏向一側。

1.2.2 鼻損傷結局調查表的設計 在查閱國內外文獻的基礎上，自行設計新生兒鼻損傷結局調查問卷，問卷主要包括：(1)一般資料：包括性別、住院天數、出生胎齡、出生體重、入院診斷、鼻塞尺寸、有創通氣史、nCPAP使用總時長。(2)新生兒鼻損傷觀察表：包括鼻損傷發生時間；發生損傷時nCPAP已佩戴時間；發生損傷時體重及日齡；鼻損傷持續時間及愈合時間；鼻壓力性損傷分級、鼻部皮膚觀察具體情況記錄；及出院時鼻損傷結局。

1.2.3 鼻損傷后處理措施 (1)選擇合適的給氧方法：①病情好轉時立即停止nCPAP治療；②病情允許時nCPAP與鼻導管給氧或者面罩給氧交替進行；③必須nCPAP治療者，持續治療，但鼻塞插頭勿插入過深；(2)鼻部傷口的處理：①鼻部皮膚無破損者解除壓力即可；②鼻部表皮破損者，損傷部位涂0.5%碘伏，每日至少兩次，直至破損恢復；③鼻內黏膜損傷者，予重組牛堿性成纖維細胞生長因子外用凝膠(貝復新，珠海億勝生物制藥有限公司生產,每支 210 00 U/5 g)，2次/d,并聯合局部氧療，氧流量1 L/min，持續10 min/次。(3)鼻外觀改變的處理：①調整鼻塞位置并正確佩戴；②保持患兒頭部中線位；③牢靠固定nCPAP管道回路；④勿將鼻塞佩戴過緊。

1.2.4 資料收集方法 成立調查小組，由5名NICU護理組長組成，正式調查前由主要研究者針對本次調查目的、內容、方法及注意事項進行培訓，按統一標準收集資料。資料收集方式包括鼻部皮膚檢查、護理記錄查閱及病歷查閱，調查結束時檢查調查表填寫內容。鼻損傷由護士床邊行護理操作時進行評估。從nCPAP治療之日起每周觀察3次，持續2周，后每周觀察1次直至患兒停止使用鼻塞；若患兒存在鼻損傷，從鼻損傷之日起每8 h觀察1次，直至損傷恢復。有鼻損傷時拍照留存。出院時未恢復的患兒在出院后1個月、3個月、6個月時各進行1次回訪。存在以下情況時放棄回訪：家屬放棄治療和要求轉院治療。

1.3 統計學處理 應用Excel 2016雙人錄入數據，SPSS 25.0行統計學分析。計數資料用例數、百分比描述，非正態分布的計量資料用M(P25,P75)描述，多組間比較采用非參數Kruskal-Wallis秩和檢驗進行分析。采用有序多分類Logistic回歸進行多因素分析，以P<0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本組患兒共140例，其中：男90例，女50例；出生胎齡：≤28周(6例)、28+1～33周(84例)、33+1～38周(43例)、>38周(7例)；出生體重：<1000 g(4例)、1000～1499 g(41例)、1500～2499 g(76例)、2500～4000 g(18例)、>4000 g(1例)；新生兒呼吸窘迫綜合征126例、新生兒呼吸窘迫綜合征并呼吸衰竭11例、新生兒肺炎2例、癲癇性腦病1例。鼻外觀改變47例，鼻壓力性損傷111例。

2.2 不同胎齡、出生體重患兒出院時鼻損傷結局分布 鼻損傷患兒出院時90.0%可完全恢復，4.3%存留黑色印記，5.7%呈損傷狀態,見表1。

表1 不同胎齡、出生體重患兒出院時鼻損傷結局分布[n(%)]

2.3 出院時不同鼻損傷結局持續時間比較 出院時存留黑色印記者鼻損傷持續時間最長，見表2。

表2 出院時不同鼻損傷結局持續時間比較

χ2=17.691;df=2;P<0.001

2.4 患兒出院時鼻損傷結局的多因素分析 以住院時長、是否有創通氣史、鼻塞尺寸、鼻損傷程度、鼻損傷時體重和日齡及損傷時nCPAP佩戴時間為自變量，以出院時鼻損傷結局為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，相關賦值見表3。結果顯示：住院時長、鼻塞尺寸、發生損傷時體重是影響出院時鼻損傷結局的因素(均P<0.05)，見表4。

表3 變量及賦值

表4 患兒出院時鼻損傷結局的多因素分析

2.5 不同胎齡、出生體重患兒發展成鼻損傷時間及持續時間比較 出生體重1500～2499 g、胎齡33+1～38周的患兒鼻損傷持續時間顯著低于出生體重<1500 g、胎齡<33周的患兒(均P<0.05)，見表5。

表5 不同胎齡、出生體重鼻損傷患兒發展成鼻損傷所需時間及鼻損傷持續時間的比較

3 討論

3.1 不同鼻損傷患兒結局及持續時間不同 本研究中Ⅰ度損傷最多，其次是Ⅱ度、Ⅲ度和無法分期，Ⅰ度損傷是可逆的，解除壓力后損傷恢復快，其他的因存在不同程度的組織損傷，需較長時間才能恢復。故臨床護士發現患兒鼻損傷時應及時干預，避免發展為II度及以上。出院時以損傷狀態為主者，因傷口位于體表，接觸氧含量高，故恢復較快。而存留黑色印記者恢復時間最長，這主要與深部組織存在一定損傷或鼻部血管受壓破損致組織壞死吸收較慢有關。Xie等[7]研究報道，1例鼻小柱壞死的新生兒鼻部有難看的瘢痕且需做整形手術；本研究中也有1例鼻中隔殘留黑色印記的患兒在損傷后81 d才恢復且殘留瘢痕。故對于出院時損傷未恢復的患兒，護士應持續關注。目前仍存在護士對壓力性損傷風險告知的重要性重視不夠且告知方式不明確[8]，建議管理者制定nCPAP治療護理風險知情同意書，做好入院宣教，防止不必要的糾紛。

3.2 住院時長、鼻塞尺寸、發生損傷時體重是影響出院時鼻損傷結局的因素 本研究發現鼻塞尺寸合適的患兒出院時鼻損傷結局嚴重風險提高了31.22倍，考慮原因可能是本研究中采用較鼻中隔稍寬0.5～3 mm的鼻塞，可適當減輕鼻中隔及其兩側黏膜的壓力。因此，在選擇鼻塞尺寸時宜采用就大原則，與程曉英等[9]研究一致。住院天數、發生損傷時體重為患兒出院時出現鼻損傷不良結局的保護因素。患兒住院天數每增加1 d，出院時鼻損傷結局的嚴重程度減少1.093倍，這可能是住院時間較長的患兒有足夠的愈合時間；發生損傷時體重值每增加1 kg，出院時鼻損傷結局的嚴重程度減少35.71倍，原因可能是體重較大的患兒皮膚發育更成熟、皮下脂肪更厚，抵御外界刺激能力更強，不易發生嚴重的鼻損傷。綜上所述，nCPAP治療時選擇鼻塞尺寸應采取就大原則，護士應重點關注住院時間短及發生損傷時體重較低的患兒，并及時采取有效的干預措施。

3.3 胎齡和出生體重是影響鼻損傷出現時間及愈合時間的因素 本研究發現，胎齡越小、出生體重越低的新生兒發展成鼻損傷所需時間及持續時間均較長，原因可能是：(1)小胎齡和低出生體重兒呼吸系統發育不成熟，入院后可能行有創機械通氣并持續較長時間，在此期間患兒體重增加，角質層隨之發育，延緩了鼻損傷出現的時間；(2)大胎齡和大體重患兒身體活動能力強、頭部易扭動，鼻翼、鼻中隔及其內黏膜易受到鼻插頭的壓迫和摩擦，加速了鼻損傷。(3)低出生體重和小胎齡患兒出現鼻損傷時若病情不允許改用其他給氧方式，鼻部需繼續承受鼻塞的壓力和摩擦，損傷難以恢復，同Bonfim等[2]研究一致。本研究中28+1～33周且出生體重1000～1499 g的患兒發展成鼻損傷時間中位數為3.6 d和3.8 d，與Ota等[10]研究結果不同，原因可能是：該研究樣本量少，研究所用鼻插頭形狀與本研究不同，而鼻插頭形狀的差異可能會影響鼻損傷出現時間。因此，了解不同特征患兒發展成鼻損傷時間及鼻損傷持續時間對臨床護理人員實施有效預見性護理有重要的指導意義[11]。