卒中后患者神經源性膀胱管理的最佳證據總結

周美玲，張荀芳，何煉英，李建英，徐亞琴，婁玲娣

(1.浙江省人民醫院 護理部，浙江 杭州 310014；2.浙江省人民醫院 腦病康復病區)

卒中后神經源性膀胱(post-stroke neurogenic bladder，PSNB)是指卒中后非意識障礙人群中，出現膀胱的儲存和排空障礙，表現為尿頻、尿急、尿失禁和尿潴留[1]。卒中后患者膀胱功能異常最常見癥狀是尿失禁，急性期發生率為39%～79%，康復期發生率為15%～32%[2-3]。尿失禁高發病率不僅給患者帶來沉重的心理問題，出現恥辱感、焦慮、抑郁等負面情緒，嚴重影響患者的生活質量；而且也增加了陪護人員的護理難度，易發生失禁性皮炎、泌尿道感染等并發癥[4-5]。PSNB是卒中患者死亡和預后不良的重要預測指標[3]。早期對PSNB患者的整體狀況進行評估并根據患者的具體情況采取積極有效的管理措施，可縮短病程、降低并發癥和提高患者的生活質量[6]。國內外關于脊髓損傷引起的神經源性膀胱管理指南與實踐[7-8]頗為成熟,但卒中后患者管理國內僅有PSNB診治專家共識[1]，且以臨床醫療為主。PSNB管理多憑借臨床工作經驗，缺乏可靠的循證依據及規范標準，不利于卒中患者膀胱康復管理的實施[9]。本研究通過系統檢索國內外關于PSNB相關研究，并運用循證護理方法對PSNB相關證據進行全面總結，以期為臨床醫護人員規范管理PSNB患者提供循證依據。

1 方法

1.1 檢索策略 以“卒中”“中風”“腦梗死”“腦梗塞”“腦栓塞”“腦血管意外”“腦出血”“腦血管疾病”“神經源性膀胱” “尿失禁”“膀胱管理”“Meta 分析”“系統評價”“指南”“臨床實踐指南”“證據總結”為中文關鍵詞；以“stroke”“cerebral infarction”“cerebrovascular accident” “cerebrovascular stroke”“brain vascular accident”“neurogenic bladder”“ urinary incontinence”“bladder management”“meta analysis” “systematic review”“guideline” “evidence summary ”為英文關鍵詞，分別檢索以下數據庫：(1)指南及循證中心網站：國際指南網、美國指南網、英國國家衛生醫療質量標準屬、加拿大安大略省注冊護士協會、蘇格蘭學院間指南網、美國醫療保健研究與質量局、加拿大臨床醫學實踐指南網站以及中國指南網和醫脈通指南網等；(2)專業學會網站：中國卒中學會；中國卒中中心聯盟；美國卒中學會，歐洲卒中組織等；(3)數據庫：BMJ Best Practice、Up To Date、Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健中心數據庫、Cochrane Library、PubMed、EmBase、Web of Science、中國知網、維普和萬方數據庫。檢索時限為2000年1月至2020年8月。文獻納入標準：采用循證方法構建的指南，證據總結、臨床實踐、專家共識及系統評價；應用人群為腦卒中神經源性膀胱患者，年齡≥18 歲；內容涉及神經源性膀胱的評估、干預、健康教育；語種為中文或英文。排除標準：重復發表或已更新的文獻；無法獲得全文的文獻。

1.2 文獻質量評價標準

1.2.1 指南的質量評價標準 使用AGREE Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluation)(2017)[10]進行評價。該量表包括6個領域：范圍和目的、參與人員、制訂的嚴謹性、呈現的清晰性、指南的適用性和指南編撰的獨立性，共23個條目， 附加2個指南整體評價條目：“該指南總的質量評分”和“推薦使用該指南評分”。每個條目按1～7分進行評價(1=很不同意，7=很同意)，每個領域得分等于該領域中每個條目分數的總和。 每個領域得分的標準化百分比為該領域可能的最高分數的百分比， 每個領域得分的標準化百分比=(實際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)× 100%。指南中超過3個條目標準化處理結果≥60%為強烈推薦，30%～60%為推薦，<30%為不推薦。

1.2.2 系統評價的質量評價標準 系統評價采用AMSTAR(assessment of multiple systematic reviews)評價工具進行評價[11-12]，該評價工具共包括11個條目，每個條目的評價選項為“是、否、不清楚、不適合”。

1.2.3 專家共識的質量評價標準 專家共識采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心專家共識評價標準(2016)[12]進行評價。共 7 個條目，每個條目按是、否、不清楚進行評價。

1.3 證據評價過程 所有文獻的評價者均參加浙江省護理學會舉辦《國家級循證護理精品培訓課程》的培訓且獲得合格證書。指南和專家共識評價由4人完成，系統評價和證據總結評價由2人完成。所有評價者嚴格按照評價標準獨立評價后，共同討論評價結果，綜合考量各條目決定是否納入。若存在異議時，由研究小組判定達成共識。證據綜合的原則：一致性原則，同一主題，表達完全一致的推薦，選用最簡潔明了的表述來概括該推薦意見；互補性原則，同一主題內容互補的推薦，根據語言邏輯關系將其合并推薦；沖突性原則，同一主題互相沖突時追溯推薦意見來源，團隊決定該條目合并方法；剔除性原則， 與國內腦卒中患者護理常規沖突、與國內臨床情景完全不符。本研究采用2014版JBI證據預分級及證據推薦級別系統[13]，依據循證證據優先，高質量證據優先，新發表優先，國內發布證據優先的納入原則選取證據。

2 結果

2.1 納入文獻一般情況 依據納入和排除標準本研究最終納入文獻9篇，包括臨床實踐指南6篇[8,14-18]，專家共識1篇[1]，系統評價2篇[19-20]。納入文獻一般情況見表1。

表1 納入文獻一般情況(N=9)

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價 本研究共納入6篇指南，2項綜合評價的平均分見表2。

表2 指南的質量評價

2.2.2 系統評價的質量評價 評價發現條目4“發表情況是否已考慮在納入標準中，如灰色文獻”評價結果為b，其余10個評價指標的結果均為a。

2.2.3 專家共識的質量評價 評價發現條目6“所提出的觀點是否與以往文獻有不一致的地方”，評價結果為b，其他條目評價結果均為a。

2.3 最佳證據總結 采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心證據分級及證據推薦級別系統(2014)[13]確定證據分級及推薦強度，最終從卒中后患者的評估、多學科合作、導尿術管理、膀胱功能訓練、肢體鍛煉、心理護理和健康教育7個方面總結了21條最佳證據，見表3。

表3 卒中后患者神經源性膀胱管理的最佳證據總結

3 討論

3.1 證據總結結果和現有證據的差異 2017年更新版神經源性膀胱護理實踐指南[8],對神經源性膀胱的護理行為進行了規范，對臨床實踐具有重要的指導意義，是國內臨床護理人員進行神經源性膀胱護理實踐的循證依據。但是現有的臨床指南及證據總結缺乏對患者整體情況的評估，特別是心理狀態及家屬支持度評估。研究[20]顯示，腦卒中后尿失禁患者負性情緒較重、人際關系緊張，并伴有日常生活活動受限，存在護患溝通不暢、信息獲取不足而導致自我應對欠佳，希望得到家庭和社會的支持。本研究證據總結主要納入金字塔上層資源，經過嚴格證據評價和綜合過程，證據質量可靠。和現有證據比較，注重卒中患者整體評估，入院后評估卒中患者神經功能受損狀態、排尿功能、膀胱管理能力、心理狀態和家屬支持情況，重視腦卒中后尿失禁患者內心需求，加強心理護理，提供多渠道信息、情感、社會支持。強調卒中后神經源性膀胱的管理需醫生、護士、康復治療師、心理治療師等多學科共同協作[9]，指導其進行疾病管理，促進疾病康復，提高其生活質量。

3.2 證據應用的注意事項 本研究納入證據主要包括卒中后患者的評估、多學科合作、導尿術管理、膀胱功能訓練、肢體鍛煉、心理護理和健康教育7個方面，可以為臨床護理人員提供卒中患者神經源性膀胱管理的循證依據。但是導尿術管理和膀胱功能訓練2方面的證據總結主要來源于所有NB患者，包括腦卒中后的NB患者，為普適性的證據，護理人員在應用證據時要結合使用者和管理者的意愿、臨床情境(科室環境、文化內涵和證據應用的促進因素和阻礙因素等)、患者意愿和專業判斷等，充分考慮證據的可行性、適用性，定期觀察和記錄臨床應用證據后的效果，動態反饋證據應用的情況。本研究存在一些局限性，如只納入了公開發表的指南、系統評價和專家共識和證據總結，僅限中文和英文，這可能導致遺漏一些高質量的原始研究結果。