基于保護動機理論的結直腸癌篩查問卷的編制及信效度檢驗

魏文雙，李沁梅，張敏，庹吉妤，譚曉東，劉晴，左丹

(1.武漢大學健康學院 預防醫學系，湖北 武漢 430071；2.湖北省腫瘤醫院 腫瘤防治研究所，湖北 武漢 430079)

結直腸癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，嚴重危害公共健康。2018年最新數據[1]顯示，結直腸癌在全球惡性腫瘤發病和死亡順位中分別排名第三和第二位，在我國分別居第二和第四位[2]。隨著生活方式的改變[3]，近年來我國結直腸癌發病態勢愈加嚴峻。篩查是公認的防控癌癥最有效的途徑，但目前我國居民腸鏡篩查的依從性較低[4]。保護動機理論作為一種健康行為理論，可評價人們采取某種行為的意愿，被廣泛應用于艾滋病干預、血吸蟲控制、皮膚癌防治等領域。但是國內將結直腸癌篩查與保護動機理論結合的研究甚少。因此，本研究立足于保護動機理論框架，旨在研制結直腸癌篩查問卷，并評估信效度，為后續研究提供工具。

1 資料與方法

1.1 問卷的編制過程

1.1.1 條目池的初步構建 本研究基于Rogers等[5]提出的保護動機理論，參考相關研究[6]，初步構建條目池。問卷初稿設立6個維度，共19個條目。分別是風險感知2個條目，嚴重性感知3個條目，恐懼感知2個條目，反應效能3個條目，反應代價4個條目和自我效能5個條目。條目采用Likert 5級評分法，問題的回答從“非常不同意”、“不同意”、“不好說”、“同意”到“非常同意”，分別賦值為1～5分。

1.1.2 專家咨詢 本研究選取6名經驗豐富的臨床醫生及流行病學領域的城市癌癥防治專家進行咨詢。專家年齡在40～58歲之間，教授2名，副教授4名；臨床醫生2名，高校教師4名；高級職稱2名，副高級職稱4名；博士3名，碩士3名。本研究開展了兩輪專家函詢，應答率均為100%，專家權威系數分別為0.822、0.848，肯德爾和諧系數分別為0.325、0.416。專家提出 “結直腸癌”的說法較為專業，不如“腸癌”接受度高，建議將問卷中的表述“結直腸癌”統一修改為“腸癌”，研究小組討論后，對此建議予以采納。除此之外，還根據專家的意見調整問卷的語言措辭，如“您是否會因為可能查出腸癌而害怕接受腸鏡檢查”修改為“我不想做腸鏡檢查，怕查出腸癌”等。

1.1.3 預調查 采用方便抽樣，在武漢市某社區選取符合納入標準的對象進行預調查，納入標準與正式調查相同。預調查共發放問卷105份，有效回收率87.62%。預調查結果顯示，問卷總的Cronbach’s α系數為0.74，提示問卷信度較好。調查時間為5～10 min，調查過程中，調查員將某些專業術語對居民加以解釋，并收集其對該問卷的意見。收集到如下意見：精簡條目表述，減少問卷填寫時間；通俗解釋條目內容，便于被調查者快速理解。考慮到癌癥的敏感性和中國的忌諱文化，避免部分調查者在詢問過程中不愿或含糊表達，對條目的語言進行修正，如將條目“如果醫生說您疑似腸癌相關癥狀，您會擔憂嗎”修訂為“一想到腸癌，我就會很擔憂”。

1.1.4 問卷條目的修訂 根據以下方法對問卷條目進行刪減：(1)相關分析法：刪除與問卷相關性較低(與合計的相關系數<0.3)的條目。(2)內部一致性檢驗：一個條目刪除后的Cronbach’s α系數顯著提升，說明該條目明顯降低問卷內部一致性的條目，則考慮刪除此條目。根據相關分析法，反應代價的條目“到醫院做腸鏡檢查很貴”，與合計的相關系數<0.3，故予以刪除。根據內部一致性檢驗結果，自我效能維度的條目“我可以自己決定是否進行腸鏡檢查”，由于刪除后的Cronbach’s α系數明顯增大，故刪除。結合專業知識，增加3個條目，即風險感知的“即使身體好，也可能得腸癌”、恐懼感知的“我害怕跟別人談有關腸癌的話題”和自我效能的“我知道如何到醫院進行腸鏡檢查”。修訂后的問卷包括6個維度(20個條目)，分別是：風險感知(3個條目)，嚴重性感知(3個條目)，恐懼感知(3個條目)，反應效能(3個條目)，反應代價(3個條目)，自我效能(5個條目)。

1.2 問卷的信效度檢驗

1.2.1 研究對象 2018年12月至2019年4月，采用方便抽樣，選取湖北省武漢市5個社區的城市居民進行調查。問卷包含20個條目，按照樣本量為條目數10～20倍的原則[7]，以最大比例抽取，同時考慮一定比例的樣本流失，并結合實際調查開展情況，最終本研究共納入598名研究對象。納入標準：年齡40～74歲，以身份證上的出生日期為準；無嚴重心、腦、肺、腎功能障礙或精神疾患；自愿參加并有良好的理解表達能力者。排除標準：結直腸癌確診患者。所有研究對象均知情同意，自愿參與。研究通過了武漢大學醫學部倫理委員會審查(批準文號：2018YF0024)。

1.2.2 資料收集方法 正式調查前由經過統一培訓的調查員向居民解釋此次研究目的和問卷填寫要求，居民在簽署書面的知情同意書后，自愿參與調查。所有問卷當場被收回，回收的問卷由調查員負責初審，發現問題及時糾正。此次調查回收問卷598份，25份缺失人口學信息，4份篩查相關變量信息，有效問卷569份，有效回收率為95.15%。

1.3 統計學處理 所有問卷采用軟件 Epidata 3.2 建立數據庫，軟件SPSS 25.0和 AMOS 21.0 用于數據分析，檢驗水準為α=0.05。本研究采用平均值、標準差和百分數等指標進行統計描述。問卷的效度檢測使用結構效度和區分效度，其中結構效度采用探索性因子分析和驗證性因子分析進行評價[8]；問卷的信度評價采用代表內部一致性的指標，即總問卷和各維度的Cronbach’s α系數[9]。

2 結果

2.1 條目篩選 初始問卷中“即使身體好，也可能得腸癌”、“一個人得了腸癌，對全家的影響都是巨大的”、“一想到腸癌，我就會很擔憂”和“我知道如何到醫院進行腸鏡檢查”等4個條目不符合標準，予以刪除，其余符合標準的16個條目得以保留，見表1。

表1 條目篩選結果

2.2 效度檢驗

2.2.1 結構效度 探索性因子分析：KMO值為0.794，Bartlett球形檢驗的χ2值為2297.879(P<0.001)，表明問卷適合做因子分析。基于主成分分析法和方差最大正交旋轉法，問卷最終提取6個特征值>1的公因子，累積方差貢獻率為67.657%；條目所在維度上的載荷值為0.542～0.877，均>0.400。將因子1～6分別命名為風險感知、嚴重性感知、恐懼感知、反應效能、反應代價，和自我效能。各因子成分矩陣見表2。 驗證性因子分析結果提示模型擬合良好。

表2 保護動機問卷旋轉后因子矩陣

2.2.2 區分效度 結果顯示，6個維度內部各條目之間的相關系數為0.089～0.534，各維度與總問卷之間的相關系數為0.165～0.586，且差異均有統計學意義(均P<0.01)，提示該問卷各維度與總問卷相關性較強。

2.3 信度檢驗 信度檢驗發現，風險感知、嚴重性感知、恐懼感知、反應效能、反應代價和自我效能各維度的Cronbach’s α系數分別為 0.584、0.722、0.614、0.737、0.712 和 0.771；總的Cronbach’s α系數為0.763。提示除了風險感知，其余維度均表現出較好的內部一致性。

3 討論

3.1 問卷的編制過程 保護動機理論是一種健康行為理論，通過威脅評估和應對評估兩個認知過程，基于風險感知等6個維度，從疾病預防和威脅的角度分析解釋行為動機和行為變化，已被廣泛應用于健康行為領域。本研究在編制結直腸癌篩查的問卷過程中，通過大量文獻檢索、預調查和參考有關問卷研究，并結合專家咨詢和預調查的結果，反復修訂確定問卷條目。在正式調查過程中，納入了足夠的研究對象，經過嚴格的條目篩選才形成正式問卷。故本問卷研制過程嚴謹，問卷結構合理，信效度較好，具有較高的科學性和實用性。

3.2 問卷的理論框架和結構 與健康信念模型相比，保護動機理論的內在機制更加科學完善，其納入了自我效能這一核心變量，有研究[10]發現自我效能感是“行為意向的最強有力的預測者”，且已有諸多國外研究[11-12]將保護動機理論運用于結直腸癌的研究中。此次研究選取數量足夠的城市居民為樣本，旨在開發出適配我國獨特文化背景和社會經濟水平的結直腸癌篩查的保護動機問卷。終問卷包括6個維度，16個條目；其中，風險感知、嚴重性感知、恐懼感知均包括2個條目，而反應效能和反應代價為3個條目，自我效能4個條目。問卷條目數適中、問題精簡，能夠科學、準確地用于測量我國城市居民結直腸癌篩查意愿。

3.3 問卷的效度和信度分析 效度是指測量結果與欲考察內容的吻合程度。此次研究的效度評價采用結構效度和區分效度兩個指標。探索性因子分析結果提示，問卷中的16個條目符合標準，最終提取6個公因子，累積方差貢獻率為67.657%(>40%)，說明該問卷的所有條目可以較好地反映一個共同主題[13]。驗證性因子分析準確評估模型的擬合程度及檢驗擬合指標，結果顯示GFI等指標的值均大于>0.9，且RMSEA為0.039<0.05，提示保護動機模型外在質量良好。區分效度采用Pearson 相關系數進行分析；結果顯示，各維度得分與總分的相關系數基本大于保護動機各維度內部相關系數，提示該問卷各維度與總問卷相關性較強，區分效度較好。信度指的是測量結果的一致性、穩定性，通常采用評價內部一致性的指標Cronbach’s α系數表示。一般而言，大于0.8表示內部一致性最理想，0.6～0.8表示較好，而小于0.6則較差。本問卷總Cronbach’s α系數為0.763，表明研制的問卷內部一致性較好。

3.4 問卷的使用價值和局限性 我國目前尚缺乏將保護動機理論應用于腸癌篩查意愿和行為領域的研究，本研究首次研制了適合中國居民的腸癌篩查保護動機問卷，該問卷具有良好的信效度，有助于臨床護理人員了解中國城市居民腸癌篩查的障礙，能夠為護理人員開展健康教育等鼓勵篩查的活動提供科學指導。本研究嚴格根據問卷編制流程，但不可避免存在一定程度的主觀性。此外，本次研究樣本僅限于某一個市的城市居民，今后的研究可以擴大樣本量和人群范圍在現場實證研究中對問卷進行檢驗和完善。