血清D-二聚體、纖維蛋白原檢測對冠心病非體外循環冠狀動脈旁路移植術后缺血事件風險預測價值

李 凱

(西安市第三醫院心胸外科，陜西 西安710018)

非體外循環冠狀動脈旁路移植術(Off-pump coronary artery bypass，OPCAB)可有效避免體外循環手術對機體血液系統的影響，降低高危患者手術風險，是外科治療冠心病的主要方法之一[1]。但因冠心病本身影響，加之手術操作對周圍組織和血管的損傷，導致OPCAB患者體內仍存在較嚴重纖溶激活，容易引發缺血事件[2-3]。因此，了解冠心病患者OPCAB術后凝血狀態對于抗凝治療指導及不良心血管事件預防具有重要意義。D-二聚體(D-dimer，D-D)屬于交聯纖維降解產物，其表達水平是反應機體凝血狀態和纖溶狀態的敏感性指標[4]；纖維蛋白原(Fibrinogen，Fib)是肝臟合成的纖維蛋白前體。在凝血最后階段，可溶性Fib轉化為不溶性的纖維蛋白，促使血液凝固，因此，臨床可通過監測血清Fib變化，了解機體血凝狀態[5]。以往報道顯示，冠心病患者OPCAB術后多存在血清D-D和Fib較長時間內會處于高水平狀態，且存在不同變化趨勢，且其凝血及纖溶狀態指標變化趨勢往往與其預后發展密切相關[6-7]。為探尋有效的缺血事件預測指標，本研究對OPCAB術后血清D-D和Fib變化趨勢與缺血事件關系進行了分析，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月至2019年12月在本院接受OPCAB治療的冠心病患者246例為研究對象。病例納入標準：①經冠狀動脈造影確診3支或4支冠狀動脈病變；②術前心電圖檢查為竇性心率；③術前肝腎肺功能無明顯異常；④無原發性凝血系統疾病。排除標準：①合并心力衰竭、心臟瓣膜病、室壁瘤、心肌病、風濕性心臟病等；②預接受體外循環冠狀動脈旁路手術；③具有其他心臟手術治療史；④合并急性感染性疾病；⑤合并惡性腫瘤；⑥術前1周華法林、氯吡格雷、肝素等抗凝藥物。患者中男139例，女107例；年齡41～89歲，平均(67.46±10.27)歲；合并糖尿病46例，合并高血壓77例。

1.2 手術方法 患者均給予氣管插管全麻。選擇胸骨正中為手術切口，打開胸骨后，由一組手術醫師分離左側胸廓內動脈，另一組分離大隱靜脈；動靜脈分離完成后，按照1.5 mg/kg的標準注射肝素鈉(國藥準字H32022088)，5 min中測定其活化凝血時間，若該時間>300 s，則進行血管吻合操作：首先，將左側胸廓內動脈與心臟前降支吻合，當完成移植血管遠端和對應冠脈吻合后，側壁鉗夾閉升主動脈；隨后打孔器打孔，測定所需血管長度和近端角度，將大隱靜脈與吻合口縫合，之后停止升主動脈夾閉操作，換用細針排放大隱靜脈內氣體，并開放血管上的阻斷鉗。術后第1 天，依據患者體重開始標準使用(體重≤60 kg者劑量0.4 ml，>60 kg劑量為0.6 ml)低分子量肝素鈣(國藥準字H20052319)；術后第6 天，開始服用阿司匹林。

1.3 觀察指標 ①記錄患者手術時間、術中出血量和術后持續吸煙人數；②術前留取患者空腹狀態下肘靜脈血樣，測定其血清甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)；③術前、術后4 d、術后14 d，留取其空腹狀態下靜脈血樣，測定血清D-D、Fib水平，計算血清D-D與Fib之比值D/F；④統計患者術后90 d內缺血事件發生情況，包括不穩定性心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死等，若患者術后發生缺血事件則定義為預后不良(預后不良組)，未發生定義為病情穩定(穩定組)。

2 結 果

2.1 兩組患者術前、術后血清D-D、Fib和D-D/Fib比值變化比較 見表1。①組內比較：與術前比，穩定組和預后不良組患者術后4 d血清D-D、Fib水平和D/F比值明顯增大(均P<0.05)；與術后4 d相比，穩定組血清D-D無明顯變化(P>0.05)，血清Fib水平明顯下降，D/F比值明顯增大(P<0.05)。②組間比較：兩組術前和術后4 d血清D-D、Fib水平和D/F比值間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，預后不良組術后14 d血清D-D、Fib水平和D/F比值均明顯大于穩定組(P<0.01)。

表1 兩組患者術前、術后血清D-D、Fib和D-D/Fib比值變化比較

2.2 影響OPCAB患者術后缺血事件發生的單因素分析 見表2。 與穩定組比，預后不良組年齡、持續吸煙者、合并高血壓者占比明顯增大，手術時間明顯延長，術中失血量增大，血清TG、TC、HDL-C、LDL-C、超敏肌鈣蛋白T(hs-TnT)比較均有統計學差異(P<0.05)，但兩組性別比、合并糖尿病占比間比較差異無統計學意義(均P>0.05)。

表2 影響OPCAB患者術后缺血事件發生的單因素分析

續 表

2.3 影響OPCAB患者術后缺血事件發生的Logisitic回歸分析 見表3。以單因素分析結果中具有統計學差異的因子為自變量(賦值X：持續吸煙：否=0，是=1；合并高血壓：否=0，是=1；其他計量資料以測定值代入)，預后情況為因變量(賦值Y：病情穩定=0，并發缺血事件=1)，進行多因素Logisitic回歸分析顯示，年齡、合并高血壓、血清TG、TC、HDL-C、hs-TnT和術后14 d D-D、Fib水平、D/F比值均是影響OPCAB術后缺血事件發生的危險因素(P<0.05)。

表3 影響OPCAB患者術后缺血事件發生的Logisitic回歸分析

2.4 D/F比值預測OPCAB術后缺血事件的價值 見表4(圖1)。ROC曲線分析顯示，血清D-D、Fib水平和D/F比值均對于OPCAB術后缺血事件發生有一定預測價值，其中D/F比值預測OPCAB術后缺血事件曲線下面積0.893[95%置信區間(Confidence interval，CI)：0.827～0.959]均大于血清D-D和Fib。進一步Z檢驗D/F比值與D-D、Fib預測缺血事件的曲線下面積，結果顯示Z為2.79>1.92，差異具有統計學意義(均P<0.05)。

表4 D/F比值預測OPCAB術后缺血事件的價值

圖1 OPCAB術后缺血事件發生的ROC曲線

3 討 論

冠心病是老年群體發病率和病死率較高的心血管疾病。OPCAB是治療多支冠脈病變和冠脈左主干動脈病變的主要方式[8]。近年來，隨著心血管疾病二級預防工作大力開展，冠心病等心血管疾病致死率得到一定控制[9]，但仍有部分患者術后出現嚴重并發癥，導致預后差。早期診斷和及時治療相關并發癥，對于改善患者預后具有積極意義。

術后血液灌注恢復水平是影響OPCAB患者預后的重要因素[10]。受原發疾病和術中操作影響，接受OPCAB治療的冠心病患者術后普遍處于高凝血狀態[11]，影響冠脈血流恢復。即便術后接受積極抗凝治療，但仍有部分患者因旁路血管血栓形成而引發缺血事件[12]。D-D是繼發性纖維蛋白降解亢進特有產物。人體D-D水平異常升高提示機體處于高凝狀態和繼發性纖維蛋白溶解亢進狀態，其血清含量在血栓性疾病診斷和預后判斷方面具有重要意義[13]。Fib為纖維蛋白的前體物質，在機體凝血反應中發揮重要作用，是反應機體凝血狀態的可靠指標之一[14]。本研究納入患者術后4 d血清D-D和Fib水平明顯高于術前。證實，冠脈旁路移植術操作會對病變部位組織和血管造成不同程度損傷，引發機體凝血系統活化和纖溶異常[15-16]。術后隨著抗凝治療和組織血管修復，術中相關操作對機體凝血和纖溶系統的影響作用逐漸消退，穩定組術后14 d血清D-D和Fib水平未發生明顯變化，預后不良組持續顯著升高，但顯著高于預后不良組，該結果與任靜等[6]測定的D-D變化趨勢相一致。提示，術后血清D-D和Fib水平持續變化能反應患者病理因素所致凝血和纖溶系統活化狀態。進一步Logistic回歸分析顯示，證實術后14 d血清D-D、Fib水平異常變化是缺血事件發生的危險因素。D/F比值為反應機體纖溶/凝血平衡狀態的可靠指標[17-18]。以往研究顯示，急性冠脈綜合征患者體內D/F比值與其病變嚴重程度顯著相關，是影響Gensini積分的獨立危險因素[19-20]。國外在有關肺動脈栓塞診斷研究中發現，D/F比值診斷肺動脈栓塞的價值與D-D等同[21]。本研究觀察結果顯示，發生缺血事件的冠心病患者OPCAB術后14 d時D/F比值明顯高于病情穩定組。提示，與血清D-D和Fib一樣，D/F比值變化與OPCAB患者術后血流灌注恢復相關。多因素二元Logistic回歸分析和ROC曲線分析顯示，術后血清D/F比值變化與缺血事件發生相關，且其在OPCAB術后缺血事件發生預測中的價值明顯強于單純D-D、Fib水平變化。

綜上所述，OPCAB術后血清D-D、Fib水平變和D/F比值變化能敏感反應多種危險因素對于血管內皮功能的損傷，尤其術后14d D/F比值可作為預測其術后90 d不良血管事件的可靠指標。