纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療支氣管擴張合并肺部感染臨床療效Meta分析

魏永梅，馬俊彥，李 陽，王登本，高 穎，劉美芳，王麗娜，趙瑞婧，李建英，李東繁

(1.西安交通大學醫學院附屬西安市中心醫院呼吸與危重癥醫學科，陜西 西安 710003；2.延安大學醫學院，陜西 延安 716000)

支氣管擴張癥多繼發于呼吸道感染和支氣管阻塞后。由于反復發生支氣管炎癥，導致支氣管壁結構破壞，支氣管持久性擴張[1-2]。其主要臨床表現為慢性咳嗽、咯大量膿臭痰和(或)反復咯血[3]。近年來，隨著呼吸道感染的深入治療，其發病率有降低傾向。但隨著CT普及，尤其是高分辨率CT的應用，在某些晚期慢阻肺患者也發現了一定比例的支氣管擴張癥[4]。纖維支氣管鏡肺泡灌洗是近年來新出現的治療方式，可直接接觸病灶，高效清除病灶膿液及病原體[5]。多項臨床隨機對照研究探討了纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療支氣管擴張合并肺部感染的臨床療效，但各研究樣本量均較小，檢驗效能較低，結論的參考價值有限。因此，本研究系統評價纖維支氣管鏡肺泡灌洗對支氣管擴張合并肺部感染的臨床有效性，旨在為臨床治療提供科學參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索PubMed、中國知網(CNKI)以及萬方數據庫。檢索時間為建庫至2020年12月。中文檢索詞為“纖維支氣管鏡”“肺泡灌洗”“支氣管擴張合并肺部感染”。英文檢索詞為“Bronchofiberscope”“Alveolar lavage”和“Bronchiectasis complicated with pulmonary infection”。除此之外，追溯所納文獻的參考文獻。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①國內外公開發表建庫至今關于纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療支氣管擴張合并感染的文獻。②研究類型為隨機對照研究。③對照組經驗性給予抗感染、改善通氣、體位引流、機械及藥物排痰等常規內科處理，必要時根據相關輔助檢查結果調整用藥。試驗組在對照組基礎上給予纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療。④結局指標包括動脈血氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SaO2)和氧合指數(PaO2/FiO2)。排除標準：①非隨機對照試驗；②數據資料不完整或質量較差；③無本研究所需結局指標；④重復發表。

1.3 文獻篩選 將檢索到的文獻由2名研究者獨立根據納入與排除標準進行篩選，然后雙方相互核對入選文獻。如遇分歧，由第三方裁定。首先通過閱讀標題及摘要排除明顯不符合納入標準的文獻，其次閱讀全文進行篩選，最終確定符合納入標準的文獻。對所納入的文獻提取主要資料：作者和發表年份，試驗分組及人數，干預措施，療效指標。

1.4 質量評價 按照Cochrane方法進行評價，包括隨機分配方法、選擇偏倚、盲法、結局指標完整性、選擇性報告以及其他偏倚。

1.5 統計學方法 采用Rev Man 5.4軟件進行數據分析。采用Stata 14.0進行發表偏倚及敏感性分析。計量資料采用平均差(MD)及其95%置信區間(CI)為效應統計量。計數資料采用相對危險度(RR)為效應統計量，區間估計采用95%CI。P<0.05表示差異具有統計學意義。對所納文獻進行異質性檢驗，若P>0.1且I2<50%，提示無明顯統計學異質性，需用固定效應模型進行數據分析；反之，則表示所納文獻存在統計學異質性，需用隨機效應模型進行分析。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 檢索相關數據庫，最初獲得456篇相關文獻。根據納入和排除標準，閱讀題目和摘要后初篩獲得127篇相關文獻，刪除重復文獻后獲得26篇相關文獻。2名研究者分別閱讀文獻全文并討論，最終納入文獻26篇，均為中文文獻。共納入患者2110例，其中試驗組1060例，對照組1050例。納入文獻基本信息見表1。

表1 納入文獻基本信息

2.2 納入文獻質量評價 見圖1。23篇文獻提及“隨機”，其中有12篇提及了隨機的具體方案，1篇未提及，1篇采取自愿原則，1篇提及了“雙盲”，但都未提及病例退出情況。所有文獻數據完整，選擇性報告的風險較小。

圖1 納入文獻質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 PaO2改善情況：見圖2。26篇文獻[5-29]均報道了經纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療支氣管擴張合并感染后PaO2改善情況。異質性檢驗提示各文獻間有統計學異質性(I2=91%，P<0.00001)，敏感性分析未找到明確異質來源，故采用隨機效應模型。結果顯示：試驗組患者PaO2改善情況明顯優于對照組(MD=7.96，95%CI：6.42～9.49，P<0.00001)。

圖2 兩組患者PaO2改善情況比較森林圖

2.3.2 PaCO2降低情況：見圖3。6篇文獻[3,10,14,19,21,26]報道了經纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療支氣管擴張合并感染后PaCO2降低情況，共納入患者432例，其中試驗組216例，對照組216例。異質性檢驗提示納入文獻間有統計學異質性(I2=96%，P<0.00001)。結果顯示：試驗組患者PaCO2降低情況明顯優于對照組(MD=-6.50，95%CI：-8.69～-4.31，P<0.00001)。

圖3 兩組患者PaCO2降低情況比較森林圖

2.3.3 SaO2改善情況：見圖4。14篇文獻[7-10,12,18-20,22-24,27-29]報道了經纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療支氣管擴張合并感染后SaO2改善情況，共納入患者1124例，其中試驗組562例，對照組562例。異質性檢驗提示納入文獻有統計學異質性(I2=82%，P<0.00001)。結果顯示：試驗組患者SaO2改善情況顯著優于對照組(MD=4.43，95%CI：3.34～5.53，P<0.00001)。

圖4 兩組患者SaO2改善情況比較森林圖

2.3.4 氧合指數改善情況：見圖5。16篇文獻報道了經纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療支氣管擴張合并感染后氧合指數改善情況[5-8,11-13,16,17,20,23,25-26,28-29]，共納入患者1344例，其中試驗組677例，對照組667例。異質性檢驗提示納入文獻有統計學異質性(I2=97%，P<0.00001)。結果顯示：試驗組患者氧合指數改善情況明顯優于對照組(MD=42.22，95%CI：40.27～44.16，P<0.00001)。

圖5 兩組患者氧合指數改善情況比較森林圖

2.4 發表偏倚分析 以PaO2為指標繪制漏斗圖(圖6)，結果顯示圖形不完全對稱，表明本研究有存在發表偏倚的可能性。通過Stata 14.0軟件對漏斗圖進行精確性檢驗，Egger線性回歸法所得P=0.033，提示納入文獻存在發表偏倚。

圖6 PaO2發表偏倚漏斗圖

2.5 敏感性分析 通過Stata 14.0軟件分析得到 PaO2改善情況的敏感性分析結果，顯示刪除任意1篇納入的文獻，剩余文獻合并的PaO2改善情況均在總改善情況的95%CI以內，沒有從根本上改變結果，因此本研究結果穩定可信。

3 討 論

支氣管擴張癥是呼吸道感染和支氣管阻塞后，反復發生支氣管化膿性炎癥，導致支氣管管壁破壞、增厚，引起支氣管樹病理性持久性擴張的氣道慢性炎癥[30]；也是以局部支氣管解剖學結構不可逆性異常為病理特征的下呼吸道疾病[31]。出現咳嗽、咳痰提示支氣管擴張合并感染，而反復感染會使原有病情加重，所以及時有效地控制感染是治療支氣管擴張癥的關鍵[31]。

目前常規內科治療主要是控制感染、改善氣流受限、清除氣道分泌物、給予免疫調節劑等。其中，清除氣道分泌物在治療支氣管擴張合并感染中占有很重要的地位。目前臨床常用清除氣道分泌物的方法包括側臥位聲門開放呼氣、主動呼吸循環技術(腹式呼吸、胸廓擴張運動、用力呼氣呼吸)、用力呼氣技術、高頻胸部壓迫、有效咳嗽、刺激咳嗽、胸部叩擊(人工叩背、體外震動排痰儀叩擊)[32]、無創正壓通氣等，但上述方法清除痰液及病原菌的速度過慢，往往會延長患者住院時間，且血氣分析等指標改善較慢，加重患者經濟與身心負擔。近年來，隨著排痰觀念進一步深入人心、黏液高分泌與疾病發展關系的進一步重視及纖維支氣管鏡下吸痰及灌洗技術在臨床的廣泛應用，尤其是黏液高分泌狀態疾病如慢阻肺、支氣管擴張癥的臨床應用療效得到了很好的改善，越來越多的臨床醫師提倡行纖維支氣管鏡肺泡灌洗進行支氣管擴張癥的治療。纖維支氣管鏡不僅可直視病灶，大大減輕患者不適感[33]，且可通過纖維支氣管鏡進行刷片及活檢，必要時也可借助支氣管鏡進行支氣管肺泡灌洗清除氣道分泌物，為臨床進一步診治提供微生物學依據。

本研究納入的文獻中，對照組經驗性給予抗感染、改善通氣、體位引流、機械及藥物排痰等常規內科處理，必要時根據相關輔助檢查結果調整用藥；試驗組在對照組基礎上給予纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療。纖維支氣管鏡肺泡灌洗是當前臨床治療及檢查肺部疾病的新型技術[16,34]，屬于相對無創的治療及檢查技術，可直視病灶，清除氣道分泌物、病原菌及膿液等[10,35-36]，且灌洗所回收的液體可進一步行微生物學檢查及藥敏試驗[36]，以進一步指導臨床治療。本研究共納入隨機對照試驗26篇，涉及2110例支氣管擴張合并感染患者，對PaO2、PaCO2、SaO2及氧合指數改善情況進行Meta分析，結果提示纖維支氣管鏡肺泡灌洗對支氣管擴張合并感染具有顯著的臨床療效，能明顯提高患者PaO2、SaO2及氧合指數，降低PaCO2。

綜上所述，纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療支氣管擴張合并肺部感染臨床療效顯著，可明顯改善患者的PaO2、PaCO2、SaO2及PaO2/FiO2氧合指數。但本研究存在一定局限性：①納入文獻存在發表偏倚；②各研究療程不一；③隨機方法與盲法不清楚。故需更多設計良好、樣本量大、高質量的隨機對照試驗來進一步驗證，進而提供更可靠的臨床依據。