胸腰筋膜平面阻滯對老年腰椎融合術患者術中阿片類麻醉劑用量及術后早期康復質量的影響

劉 康 ，馮毅凡，田 道

(1.陜西中醫藥大學第二附屬醫院麻醉科，陜西 咸陽 712000；2.寶雞市人民醫院麻醉科，陜西 寶雞 721000；3.陜西省榮譽軍人康復醫院麻醉科，陜西 華陰 714200)

腰椎融合術是將相鄰階段腰椎融合固定，以增強腰椎穩定性、改善患者預后常用的術式，主要用于腰椎失穩、側彎、滑脫等骨科疾病治療中。術后劇烈疼痛是腰椎融合術術后常見后遺癥，也是影響術后康復進程及效果的重要因素。術后疼痛的有效控制，有助于早期下床活活動，促進胃腸功能恢復，縮短住院時間[1]。臨床常使用阿片類麻醉劑進行術后鎮痛，但仍存在部分鎮痛不足現象，且會引發頭暈、嘔吐、惡心等不良反應[2-3]。區域神經阻滯作為臨床常用局部鎮痛模式，不僅能為術中、術后提供良好鎮痛效果，且能顯著降低外科手術后諸多遺留病癥，改善患者術后康復質量。脊柱胸腰段脊神經后支走行于由胸最長肌、多裂肌和髂肋肌所構成的胸腰筋膜內，支配背部相應節段皮膚和肌肉的感覺運動[4]。有關研究顯示，向該間隙內注入一定劑量局麻藥物，可在脊柱部位形成有效局麻面積，增強腰椎手術后的鎮痛效果[5-6]。為減少老年腰椎融合術患者阿片類麻醉藥物使用劑量，改善患者術后早期康復質量，本研究在43例老年腰椎融合術中引入胸腰筋膜平面阻滯麻醉，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年3月至2020年9月在本院接受腰椎融合手術治療的老年腰椎管狹窄相關病癥患者84例為研究對象。病例納入標準：≥60歲；經臨床X線片、CT或MRI檢查確診為腰椎管狹窄，且伴有失穩、側彎、滑脫等；6個月保守治療療效欠佳或癥狀反復發作；無藥物過敏史和凝血功能障礙；美國標準協會(American Standards Association，ASA)Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：存在腰椎和背部肌肉手術操作史；預穿刺部位皮膚破潰、感染；嚴重心、肝、肺和腎功能不全；合并非神經根性疼痛。隨機硬幣投擲法對84例患者分組。對照組41例中男26例，女15例；年齡60～80歲，平均(68.49±4.70)歲；體重指數(Body Mass Index，BMI)20.53～29.82 kg/m2，平均(24.91±2.16)kg/m2；病變和累及節段：L3～4節段8例，L4～5節段19例，L4～S1節段5例，L5～S1節段7例，L3～5節段2例。研究組43例中男25例，女18例；年齡61～77歲，平均(68.54±4.48)歲；BMI 18.76～33.45 kg/m2，平均(24.85±2.91)kg/m2；病變和累及節段：L3～4節段7例，L4～5節段23例，L4～S1節段6例，L5～S1節段5例，L3～5節段2例。兩組上述基線資料間比較差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者均接受全麻。麻醉誘導：0.8 mg/kg羅庫溴銨(國藥準字H20093166)、0.25～0.3 mg/kg舒芬太尼(國藥準字H20054172)、0.02 mg/kg咪達唑侖(國藥準字H20153019)、1.8～2.0 mg/kg丙泊酚(批準字號：注冊證號H20080440)；術中麻醉維持：0.1～0.3 μg/(kg·min)瑞芬太尼(國藥準字H20143314)聯合40～120 μg/(kg·min)丙泊酚靜脈輸注，監督靜脈注射0.3 mg/kg羅庫溴銨；手術結束前10 min靜脈注射100 mg曲馬多(國藥準字H33021067)；術后患者自控靜脈鎮痛(Paient controlled intravenous analgesi，PCIA)：用生理鹽水將100 μg舒芬太尼+10 mg托烷司瓊(國藥準字H20133344)至100 ml，PCIA首劑量設置為5 ml，ICA劑量為2 ml，鎖定時間15 min，持續使用至術后48 h，術后靜態下視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)評分>4分時，可使用40 mg帕瑞昔布(國藥準字J20130044)進行鎮痛補救。研究組在常規全麻處理同時，給予胸腰筋膜內平面阻滯麻醉：全麻前，取側臥位，超聲低頻探頭正中長軸矢狀位掃面定位L3節段腰椎棘突，旋轉90°至短軸水平位，外移2～3 cm，充分顯露多裂肌胸最長肌、胸最長肌和髂肋肌間筋膜；選擇平面內進針技術，一次性麻醉穿刺針向外進針，針尖至胸最長肌與髂肋肌之間為宜，單次注入20 ml濃度為0.2%的羅哌卡因(國藥準字H20103552)，超聲檢查顯示藥物注射區域內呈低密度梭形，向兩側胸最長肌與髂肋肌為宜。同法向對側胸腰筋膜內注入羅哌卡因。

1.3 觀察指標 ①記錄術前即刻、手術開始時和手術開始30 min平均動脈壓(Mean arterial pressure，MAP)和心率(Heart rate，HR)；②統計兩組圍術期阿片類麻醉劑用量、術后拔管時間、PCIA有效按壓次數和術后需鎮痛補救人數；③采用康復質量評分量表(Rehabilitation Quality Rating Scale，QoR-40)，從身體疼痛(7個條目)、舒適度(12個條目)、自理能力(5個條目)、情緒狀態(9個條目)、社交(7個條目)5個維度，評估兩組術前和術后24 h時康復質量，每個條目從感覺極差至感覺好，共分為5個評分等級，滿分200分，分值越高康復質量越好[7]。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后血流動力學變化比較 見表1。術前即刻，兩組MAP和HR間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。與術前即刻比較，兩組手術開始時MAP明顯升高，HR明顯加快(P<0.05)；與手術開始時比較，兩組手術開始30 min時MAP明顯下降，HR明顯變緩(P<0.05)；對照組術后30 min時MAP和HR仍明顯高于術前即刻(P<0.05)，但研究組MAP和HR術前即刻比較，差異無統計學意義(P>0.05)。與研究組比較，對照組手術開始時和手術開始30 min時MAP明顯升高，HR明顯加快(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后血流動力學變化比較

2.2 兩組患者圍術期鎮痛相關情況比較 見表2。與對照組比較，研究組術中阿片類麻醉劑瑞芬太尼和舒芬太尼用量、PCIA有效按壓次數、鎮痛補救人數占比明顯減少(均P<0.05)，但兩組氣管插管拔管時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組患者圍術期鎮痛相關情況比較

2.3 兩組患者術前24 h和術后24 h QoR-40評分比較 見表3。術前24 h，兩組在身體疼痛、舒適度、自理能力、情緒狀態、社交能力和QoR-40總評分間比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。與術前24 h比，兩組術后24 h QoR-40上述5個維度和總評分均明顯增大，其中研究組各個維度和總評分明顯高于對照組(均P<0.05)。

表3 兩組患者術前24 h和術后24 hQoR-40評分比較(分)

3 討 論

退行性腰椎管狹窄相關病癥是婦科常見疾病類型。長期堅持非手術治療對能促進腰椎椎體間關節代償性增生，暫時重建腰椎穩定性，但椎體間關節代償性增生也會進一步加重椎管狹窄程度，尤其是神經根管得狹窄，加重腰椎疼痛[8]。越來越多學者傾向于以手術操作獲得腰椎穩定性重建效果[9]。腰椎融合術是臨床治療退行性腰椎病患的主要術式之一，術中麻醉方式和麻醉效果是影響臨床治療效果的重要因素之一[10]。

隨著快速康復外科理念的提出和發展，以術后正常生活能力恢復和生活質量改善為主要結局越來越受重視。術中預防性鎮痛能有效抑制術后中樞或外周敏化，降低痛敏反應，減輕術后疼痛，提高患者就診體驗[11-12]。而作為腰椎融合術術中主要麻醉方式的全麻，往往存在術后鎮痛不足，活動能力和胃腸功能恢復延遲等現象[13-14]。此外，術中麻醉誘導和麻醉維持中常用的阿片類麻醉劑還會對老年患者術后認知功能造成不可逆性損傷。區域性麻醉阻滯輔助全麻能顯著增強術中麻醉和術后鎮痛效果，是實現術后快速康復效果的重要措施[15-16]。胸腰筋膜平面阻滯是受腹橫肌平面阻滯在術后鎮痛預防中應用啟發而提出的預防性鎮痛模式。羅哌卡因是臨床麻醉阻滯中使用較為廣泛的局麻藥物，具有良好運動神經與感覺神經阻滯分離特性，濃度為0.2%時幾乎無運動神經阻滯功效，但能發揮較好感覺神經阻滯作用；0.75%的神經阻滯功效剛好與之相反；同時，對心肌和中樞神經系統毒性小，安全性好[17]。通過平面技術，在超聲引導下向脊柱兩側多裂肌與胸最長肌間筋膜內注入20 ml一定濃度羅哌卡因，確保局麻藥物準確進入胸腰筋膜間隙，以阻滯其所支配的脊神經后支和腰背部皮膚感覺神經[18]。本研究將該麻醉阻滯模式應用到老年腰椎融合術患者術中麻醉和術后預防性鎮痛中，結果顯示，與單純全麻的對照組相比，復合胸腰筋膜平面阻滯的研究組手術開始時和手術開始30 min時MAP明顯下降，HR明顯變緩，且研究組兩項血流動力學指標水平與術前即刻相比，差異無統計學意義。表明全麻前給予胸腰筋膜平面阻滯，有助于穩定老年腰椎融合術患者術中血流動力學，維持適宜的組織灌注水平，增強手術安全性。與對照組比，研究組阿片類麻醉劑瑞芬太尼和舒芬太尼用量、PCIA有效按壓次數、鎮痛補救人數占比明顯減少，與郭敏等[19]、程傳喜等[20]報道結果相似。表明在老年腰椎融合術患者全麻前輔以胸腰筋膜平面穿刺麻醉阻滯，不僅具有預防性鎮痛作用，增強術后鎮痛效果，緩解手術疼痛，而且有助于實現低阿片類麻醉劑麻醉模式，降低該類麻醉劑對老年患者認知功能的影響。此外，研究組術后24 h身體疼痛、舒適度、自理能力、情緒狀態、社交能力和QoR-40總評分明顯高于對照組。提示輔以胸腰筋膜平面穿刺麻醉阻滯有助于促進老年腰椎狹窄相關病癥患者術后早期康復，緩解術后疼痛，增強患者生理、心理社會功能。

總上述所，胸腰筋膜平面阻滯麻醉能有效減少老年腰椎融合術患者術中阿片類麻醉劑用量，抑制麻醉處理對血流動力的不良影響，提高患者術后早期康復質量。