心電圖和超聲心動(dòng)圖聯(lián)合檢查在非瓣膜性房顫患者左房室血栓診斷中的臨床價(jià)值

童惠平，李 絨

(陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院功能科心電圖室，陜西 咸陽(yáng) 712000)

作為臨床上常見(jiàn)的心律失常之一，心房顫動(dòng)(Auricular fibrillation，AF)占所有心律失常患者的1/3[1]。而血栓栓塞則是AF患者最常見(jiàn)、亦是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。大量的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，占所有AF患者87%的非瓣膜性房顫(Nonvalvular atrial fibrillation，NVAF)，其因血栓栓塞導(dǎo)致的腦卒中致顯著神經(jīng)功能喪失者比例高達(dá)71%[2]。故對(duì)該類患者的抗凝治療策略一直是相關(guān)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[3]。目前在我國(guó)，該類患者接受華法林抗凝治療的普及率較低，且需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，無(wú)形中為患者、家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[4]。故對(duì)NVAF患者進(jìn)行常規(guī)臨床檢查以預(yù)測(cè)血栓栓塞事件發(fā)生的可能性，對(duì)該類患者意義重大[5]。本研究選取2016年5月至2018年6月我院收治的NVAF患者131例，以探討聯(lián)合心電圖和超聲心動(dòng)圖檢測(cè)對(duì)非瓣膜性房顫患者左房室血栓的檢出意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院功能科心電圖室診斷的NVAF患者131例，其中男性68例，女性63例，年齡50～80歲，平均(64.5±8.5)歲。房顫病程10～65個(gè)月，平均(37.4±15.6)個(gè)月。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)心電圖證實(shí)為AF；②近1個(gè)月無(wú)抗凝治療史；③所有患者以經(jīng)食道超聲檢查(Tansesophageal echocardiography，TEE)均無(wú)周圍動(dòng)脈血栓栓塞形成；④患者或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器器質(zhì)性病變，影響研究結(jié)果者；②有血液系統(tǒng)或循環(huán)系統(tǒng)慢性疾病者；③無(wú)法配合完成檢查者；④孕婦或哺乳期婦女。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，根據(jù)TEE檢查結(jié)果的有無(wú)血栓(前)狀態(tài)將其分為血栓陽(yáng)性組(38例)、血栓前狀態(tài)陽(yáng)性組(35例)和血栓陰性組(58例)。三組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 心電圖檢查:所有患者入組后24 h內(nèi)均于我院行心電圖檢查。患者取平臥位，使用1550 P型心電圖機(jī)(購(gòu)自日本光電公司)對(duì)患者V1長(zhǎng)導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行記錄30 s。定標(biāo)電壓20 mm/mV，紙速50 mm/s。依次記錄20個(gè)該導(dǎo)聯(lián)中與QRS綜合波、T波、U波均不相近的f波振幅，求得平均值。

1.2.2 TEE檢查:患者禁食6 h后，取左側(cè)臥位，適當(dāng)墊高頭部，使用20 g/L利多卡因溶液噴霧劑局部麻醉其咽部，探頭為GEViVide9彩色多普勒超聲診斷儀(購(gòu)自美國(guó)GE公司)TEE多平面探頭(頻率3.0～8.0 MHz)，將適量耦合劑裝入無(wú)菌探頭保護(hù)套頂部后將探頭插入食管，至食管中段與切牙相距30～40 cm位，從不同角度、深度行超聲掃描其左心耳和左心房，取四腔心切面、左心室長(zhǎng)軸切面、左心室兩腔切面以及左肺靜脈切面，仔細(xì)觀察是否存在血栓或超聲自顯影，實(shí)時(shí)三維成像模式下調(diào)節(jié)左心房、左心耳圖像至清晰，采集圖像后保存至硬盤(pán)。所有采集到的圖像由2名超聲科經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生觀察，得出診斷結(jié)果。

1.2.3 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查:所有患者入組后24 h內(nèi)均于我院行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查。患者取左側(cè)臥位，使用GEViVide9彩色多普勒超聲診斷儀(探頭頻率2.5～4.0 MHz)于胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑(Left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)和左心房?jī)?nèi)徑(Left atrium diameter，LAD)，并計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fraction，LVEF)。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者細(xì)顫發(fā)生率比較 三組患者細(xì)顫發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.149，P=0.153)，見(jiàn)表1。

表1 三組患者細(xì)顫發(fā)生率比較

2.2 三組患者f波振幅平均值比較 三組患者f波振幅平均值比較，單因素方差分析結(jié)果顯示，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.096，P=0.041)。進(jìn)一步使用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示，血栓陽(yáng)性組患者f波振幅平均值顯著低于血栓前狀態(tài)陽(yáng)性組和血栓陰性組患者的f波振幅平均值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組患者f波振幅平均值比較(mV)

2.3 三組患者超聲心動(dòng)圖檢查指標(biāo)比較 三組患者超聲心動(dòng)圖檢查指標(biāo)比較，單因素方差分析結(jié)果顯示，三組患者在LVEDD和LVEF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，而在LAD中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。進(jìn)一步使用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示，血栓陽(yáng)性組患者LAD水平高于血栓前狀態(tài)陽(yáng)性組和血栓陰性組患者LAD水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 三組患者超聲心動(dòng)圖檢查指標(biāo)比較

3 討 論

AF為持續(xù)性心律失常，NVAF為AF的重要類型，其發(fā)生與高血壓、冠心病等多種疾病高度相關(guān)[6]。NVAF常易引發(fā)左房室增大以及血流瘀滯，導(dǎo)致左房室內(nèi)渦流形成，進(jìn)而損傷左房室血管內(nèi)皮，激活機(jī)體凝血機(jī)制，最終導(dǎo)致心腔內(nèi)血栓形成，血栓脫落不但常易導(dǎo)致循環(huán)栓塞性疾病，還是NVAF介入治療的禁忌癥，故臨床檢測(cè)NVAF患者是否存在左房室血栓對(duì)于該病的診治具有積極意義[7-8]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其中形成心臟血栓的主要部位為左心耳，其發(fā)生率約為90%[9]。超聲心動(dòng)圖是臨床診斷左房室血栓的重要手段[10]。資料顯示，超聲心動(dòng)圖診斷左房室血栓盡管具有較高的診斷率，但其在采集左心耳圖像時(shí)獲得的圖像常不完整，從而對(duì)診斷結(jié)果造成一定影響[11]。左心房自發(fā)性顯影(Left atrium spontaneous imaging，LASEC)是左心房、左心耳內(nèi)煙霧狀回聲，彩色超聲血流顯像下可見(jiàn)左心房、左心耳內(nèi)存在紊亂雜色血液旋流或者血流減慢，說(shuō)明存在自發(fā)顯影[6]。左心房?jī)?nèi)血流淤積、持續(xù)房顫均為形成LASEC的重要機(jī)制[12]。研究發(fā)現(xiàn)，LASEC可反映NVAF患者左房室內(nèi)血栓形成情況，故可將其作為NVAF患者血栓的重要預(yù)測(cè)因子[13]。由于檢查時(shí)探頭在食管內(nèi)能夠近距離對(duì)左心房和左心耳后壁進(jìn)行顯影，且發(fā)射頻率高，TEE與經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖相比，對(duì)LASEC有著更高的分辨能力[14]。故本研究對(duì)入組患者行TEE檢查，并根據(jù)結(jié)果所示患者左心房和左心耳有無(wú)血栓及LASEC現(xiàn)象將其分別納入血栓陽(yáng)性組、血栓前狀態(tài)陽(yáng)性組和血栓陰性組，并對(duì)比三組患者的心電圖f波振幅以及經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖的相關(guān)指標(biāo)，以探討NVAF患者血栓的危險(xiǎn)因素及心電圖聯(lián)合超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)于預(yù)測(cè)其發(fā)生的臨床價(jià)值，為該類患者進(jìn)一步的臨床抗凝治療提供相關(guān)依據(jù)，以避免風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。

有學(xué)者認(rèn)為，左心房收縮力下降能夠?qū)е耭波振幅降低，而后者與心房激動(dòng)和心房心肌纖維化呈不均一性相關(guān)[15]。有報(bào)道稱，與粗顫患者年發(fā)生血栓栓塞事件的比例0.62%相比，細(xì)顫患者該類事件的年發(fā)生率高達(dá)12%[16]。還有相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，f波振幅能夠作為NVAF患者血栓栓塞事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。而在本研究中，雖然血栓陽(yáng)性組患者細(xì)顫發(fā)生率略高于血栓前狀態(tài)陽(yáng)性組和血栓陰性組患者，但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)可能與樣本量較小有關(guān)。進(jìn)一步關(guān)于f波振幅的研究顯示，血栓陽(yáng)性組患者f波振幅平均值顯著低于血栓前狀態(tài)陽(yáng)性組和血栓陰性組患者的f波振幅平均值，這提示f波振幅降低與左心房收縮能力下降有關(guān)，此時(shí)，血液瘀滯于左心房，是左心房血栓形成的有利因素，這與前人研究結(jié)果相符[18-19]。而根據(jù)TEE檢查對(duì)患者進(jìn)行分組亦是本研究提高可靠性的重要舉措之一，以上結(jié)果均提示f波振幅對(duì)于預(yù)測(cè)NVAF患者血栓栓塞事件的發(fā)生有一定臨床價(jià)值。

此外，還有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，患者經(jīng)胸超聲檢查時(shí)提示左心房增大、左心室功能不全，均是患者并發(fā)血栓栓塞的重要預(yù)測(cè)因子[20]。但該觀點(diǎn)尚有爭(zhēng)議：有學(xué)者對(duì)1094例NVAF患者行超聲心動(dòng)圖檢查后認(rèn)為，左心房大小并非血栓栓塞預(yù)測(cè)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而在本研究中，盡管三組患者在LVEDD和LVEF指標(biāo)中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但血栓陽(yáng)性組患者LAD水平高于血栓前狀態(tài)陽(yáng)性組和血栓陰性組患者LAD水平，提示左心房擴(kuò)大與血栓栓塞事件的發(fā)生有一定關(guān)系，其原因是由于NVAF可導(dǎo)致左房室收縮功能降低，致使左房室難以實(shí)現(xiàn)有效收縮，LAD增大，從而減緩左房室內(nèi)血流速度，甚至形成渦流，導(dǎo)致血栓形成。

綜上所述，使用心電圖對(duì)f波振幅進(jìn)行檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)NVAF患者血栓栓塞有一定臨床價(jià)值，聯(lián)合超聲心動(dòng)圖相關(guān)檢查指標(biāo)能夠提高對(duì)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)水平，從而為NVAF患者的臨床治療提供依據(jù)。