阿法骨化醇沖擊治療慢性腎衰竭尿毒癥期規律透析繼發性甲狀旁腺功能亢進癥臨床研究*

周 波，王 剛，陳方明

（四川省達州市中西醫結合醫院，四川 達州 635000）

繼發性甲狀旁腺功能亢進癥（SHPT）為慢性腎功能衰竭尿毒癥期血液透析患者常見并發癥，以全血甲狀旁腺激素（iPTH）水平升高、甲狀旁腺增生、鈣磷代謝紊亂［1］為主要臨床表現，可導致腎性骨病［2］、皮膚瘙癢、肌肉組織缺血壞死、心血管鈣化、結構和功能改變［3－4］、免疫功能紊亂、腎性貧血等，并發全身多系統損害，嚴重影響患者的生存質量和生命安全，而維生素D 代謝異常是主要病因之一［5］。目前主要采用藥物治療和外科手術治療。國內外相關研究表明，藥物治療和甲狀旁腺手術切除治療SHPT 均可有效降低iPTH 水平，改善鈣磷代謝紊亂，降低皮膚瘙癢、惡心、腎性骨病、心血管事件等的發生頻率［6－8］，且早期予藥物治療后 SHPT 患者的生活質量、臨床癥狀和生化指標均有較大改善。目前，治療該疾病的主要藥物包括活性維生素D 及其類似物，臨床療效肯定［9］。本研究中探討了阿法骨化醇沖擊治療慢性腎衰竭尿毒癥期規律透析SHPT 患者的臨床療效及相應指標在治療前后的變化，以評估阿法骨化醇沖擊治療的有效性和安全性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合慢性腎臟病臨床診斷標準和《慢性腎臟病骨代謝及其疾病的臨床實踐指南》標準［10］，且處于慢性腎衰竭尿毒癥期，行透析治療；存在SHPT，iPTH 水平 400 ～800 pg／mL；治療前血清鈣（Ca） ＜2.37 mmol／L，磷（P） ＜ 1.78 mmol／L，鈣磷乘積（Ca × P） ＜ 55 mg2／dL2（若患者有明顯低血漿白蛋白血癥，需根據血漿白蛋白計算糾正Ca）；2 周內未接受過維生素D 制劑及影響骨代謝的藥物治療。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

排除標準：嚴重心腦血管并發癥；嚴重感染；維生素D中毒；妊娠期；對本研究擬用藥物不耐受或過敏。

病例選擇：選取我院2018 年1 月至2019 年6 月收治的慢性腎衰竭尿毒癥期規律透析SHPT 患者48 例，其中男 26 例、女 22 例，年齡 20 ～ 70 歲。

1.2 方法

在給予患者規律血液透析、糾正貧血、營養支持、控制血壓等基礎治療的同時，口服阿法骨化醇軟膠囊（青島正大海爾制藥有限公司，國藥準字H19991114，規格為每粒 0.25 μg）行沖擊治療，每次 2.5 μg，每周 3 次，療程為12 周。

1.3 觀察指標

分別于治療前及治療第4，8，12 周后采集患者空腹靜脈血，檢測血 Ca、P、堿性磷酸酶（ALP）、總蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）等生化指標水平，計算Ca×P，檢測iPTH水平，觀察治療期間患者不良反應的發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

結果見表1。患者治療過程中未見明顯不良反應癥狀，2 例患者出現一過性高鈣血癥，但1 周后復檢時血Ca 水平恢復至正常水平（低于 2.5 mmol／L）。

表1 48 例患者各檢測指標水平比較（）Tab.1 Comparison of testing indexes levels in 48 patients（）

表1 48 例患者各檢測指標水平比較（）Tab.1 Comparison of testing indexes levels in 48 patients（）

注：與治療前比較，*P ＜ 0.05。Note：Compared with those before treatment，*P ＜ 0.05.

指標Ca（mmol／L）P（mmol／L）Ca×P（mg2／dL2）iPTH（pg／mL）ALT（U ／L）AST（U ／L）ALP（U ／L）TP（g／L）Alb（g／L）治療前2.03 ±0.18 1.56 ±0.14 44.16 ±6.54 686.32 ±52.72 25.68 ±6.53 26.83 ±6.51 162.20 ±16.49 75.08 ±7.56 42.23 ±4.89治療第4 周2.11 ±0.19*1.54 ±0.15 45.05 ±6.26 577.45 ±48.65*26.73 ±6.28 25.86 ±6.38 151.51 ±15.68 74.63 ±7.32 43.32 ±5.32治療第8 周2.19 ±0.18*1.55 ±0.16 45.78 ±6.52 424.85 ±36.27*24.85 ±6.03 27.92 ±6.82 132.04 ±14.52*74.75 ±7.58 43.86 ±4.73治療第12 周2.26 ±0.19*1.58 ±0.16 46.43 ±6.86 302.69±28.48*27.82 ±7.19 26.69 ±7.02 106.28±12.56*75.48 ±8.01 42.64 ±5.18

3 討論

慢性腎臟病若進展為終末期腎病（ESRD），需導入血液透析、腹膜透析或腎移植等治療以維持生命，腎臟萎縮和功能喪失會使腎臟內1α 羥化酶合成減少，25－羥維生素D3不能轉變成活性1，25－羥維生素D3，導致慢性腎衰竭尿毒癥患者缺乏25－羥維生素D3和活性1，25 － 羥維生素 D3［11］。活性 1，25 － 羥維生素D3主要分布于腸道和骨骼等靶器官，并與受體結合促進腸道吸收Ca、促進骨形成、抑制iPTH 過度分泌等代謝調節作用，由于缺乏活性維生素D，降低了鈣三醇的濃度，減少了腸道對Ca 的吸收，降低了血Ca 水平，同時由于腎小球濾過率嚴重下降和腎小管功能降低或喪失，導致尿P 排泄功能障礙，血P 水平升高，1α 羥化酶活性減弱，進一步拮抗活性維生素D 對甲狀旁腺的抑制作用，由于鈣磷代謝紊亂等系列因素，促使iPTH 水平升高，導致 SHPT［12］。

活性維生素D 及其類似物是治療慢性腎功能衰竭尿毒癥期血液透析患者SHPT 的常用藥物［13］，臨床常用藥物包括骨化三醇 ［1，25 － （OH）2D3］和阿法骨化醇［1α － （OH）D3］。阿法骨化醇作為骨化三醇的前體藥物，在肝臟羥化后，轉化成具有活性的1，25－羥維生素D3，分布于腸道和骨骼等靶器官，并與受體結合促進腸道吸收Ca、促進骨形成、抑制PTH 分泌等，提高甲狀旁腺對Ca 的敏感性，提高SHPT 患者體內的血Ca 水平，從而控制 SHPT 的進展［14－15］，早期使用可避免慢性腎衰竭尿毒癥期透析患者從SHPT 發展為三發性甲狀旁腺功能亢進，以及嚴重的骨骼疼痛、變形及心血管等事件，手術切除甲狀旁腺［16］。

本研究中，隨著沖擊治療時間的延長，患者的血Ca水平逐漸升高，但均處于正常水平，考慮阿法骨化醇作用于甲狀旁腺，恢復Ca 的正常調定點，反饋性地調節PTH 的分泌［14－15］，僅有 2 例患者出現一過性高鈣血癥，可視為未出現明顯的高鈣血癥。iPTH 為SHPT 的指導性評價指標，iPTH 的分泌代謝受阿法骨化醇的抑制調節，治療后各組患者的iPTH 水平較治療前顯著下降，提示沖擊治療能顯著降低尿毒癥透析患者的iPTH 水平，抑制患者iPTH 的分泌，該激素水平也基本達到了KDIGO 指南的要求［17］。ALP 作為評價骨形成和骨轉換最常用的指標，反映了成骨細胞狀態，給予沖擊治療第8 周起SHPT 患者的ALP 水平顯著下降，考慮與阿法骨化醇通過增加甲狀旁腺對Ca 的敏感性及促進腸道對Ca 的吸收，從而調節 ALP 水平有關［18］。患者治療前后的 P 水平無明顯變化（P ＞ 0.05），提示沖擊治療不影響P 水平。患者治療后的 Ca×P，ALT，AST，TP，Alb 水平均無明顯變化，表明不影響SHPT 患者的營養狀況，符合臨床要求［19］。治療過程中也未見明顯不良反應癥狀。

綜上所述，阿法骨化醇沖擊治療慢性腎衰竭尿毒癥期規律透析繼發性SHPT 療效良好，可降低ALP 水平，對患者的 P，Ca× P，ALT，AST，TP，Alb 等生化指標無明顯影響。