動態監測FLT3-ITD基因突變在急性髓系白血病中的意義*

王 楠，馮硯平

1.新鄉醫學院醫學檢驗學院，河南 新鄉 453003；2.中山市人民醫院檢驗醫學中心，廣東 中山 528400

FMS樣酪氨酸激酶3（fms-like tyrosine kinase 3，FLT3）基因定位于13號染色體長臂（13q12），屬于Ⅲ型受體酪氨酸激酶家族成員，在造血中具有重要作用，可通過激活細胞增殖途徑進而促進造血干細胞增殖［1-2］。FLT3突變是血液系統惡性腫瘤中常見的基因突變之一［3］，在成人急性髓系白血病（AML）中的檢出率約30%，突變形式主要為FLT3的內部串聯重復序列（fms-like tyrosine kinase 3-internal tandem duplication，FLT3-ITD）和酪氨酸激酶結構域（fms-like tyrosine kinase 3-tyrosine kinase domain，FLT3-TKD）點突變，FLT3-ITD是最常見的突變形式，在AML中檢出率為25%［4-5］。FLT3-ITD突變后，會持續性激活FLT3，導致多種下游通路異常激活［1］，引起造血干細胞異常增殖、凋亡受抑和分化受阻，導致白血病的發生發展。含有FLT3-ITD的AML患者通常表現為初診時白細胞計數高，骨髓原始細胞比例高以及正常核型。FLT3-ITD是預后不良的獨立預后因素，與常規化療后復發率高和生存期短相關。通過分析33例FLT3-ITD陽性AML患者的臨床特征，療效情況，治療前后FLT3-ITD基因的變化，探討監測FLT3-ITD基因突變對AML患者臨床治療的意義。

1 對象與方法

1.1 病例來源

收集2016年6月—2019年6月中山市人民醫院收治的178例初診AML患者（排除診斷為急性髓系白血病M3型、急性混合細胞白血病及實驗室檢查資料不完整者）。AML診斷按照WHO和FAB分型。

1.2 總DNA提取和基因突變檢測

采集AML患者初診時及化療2個療程后的新鮮骨髓2 ml，用淋巴細胞分離液分離單個核細胞，使用血液、細胞基因組DNA提取試劑盒（天根生化科技有限公司）提取DNA約0.3μg/μL，置于-80℃保存。FLT3-ITD基因由廣州金域醫學檢驗中心進行PCR擴增聯合一代測序進行確定。

1.3 治療方案及療效判斷

高白細胞患者在治療首先采用羥基脲或聯合白細胞單采清除術處理。根據患者的年齡及骨髓增生情況，采用常規劑量的IA［去甲氧柔紅霉素、阿糖胞苷(Ara-C)］、DA（柔紅霉素、Ara-C）、HAA（高三尖杉酯堿、阿克拉霉素、Ara-C）、CAG（G-CSF、Ara-C、阿克拉霉素）及DCAG（地西他濱、G-CSF、Ara-C、阿克拉霉素）等方案進行誘導治療。根據誘導治療的效果以及遺傳學危險分層，預后良好組患者采取鞏固化療（中大劑量Ara-C或標準計量Ara-C聯合蒽環等方案）6-8療程，預后不良或有合適供者的預后中等組患者，緩解后采用造血干細胞移植，無移植條件的患者采用聯合化療。療效判斷標準參照張之南主編的《血液病診斷及療效標準》［6］，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、未緩解（NR）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。計量資料如果符合正態分布，采用t檢驗或校正t檢驗；不符合正態分布則采用秩和檢驗。計數資料的比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。

2 結果

2.1 患者的臨床特征比較

除M3型外共有AML患者232例，資料完整、可隨訪的患者共有178例，其中初診時檢測到FLT3-ITD陽性患者為33例，占18.5%（33/178）。初診FLT3-ITD陽性與初診FLT3-ITD陰性患者在發病年齡、性別、血紅蛋白含量、血小板計數方面差異無統計學意義（P＞0.05）。FLT3-ITD陽性患者初診時的中位白細胞計數（P＜0.01）、骨髓原始細胞比例（P＜0.01）及乳酸脫氫酶水平（P＜0.01）明顯高于FLT3-ITD陰性患者，見表1。

表1 初診FLT3-ITD陽性與FLT3-ITD陰性患者的臨床特征比較

2.2 治療效果比較

33例FLT3-ITD陽性患者和145例FLT3-ITD陰性患者均經過2療程誘導化療，化療結束2周后檢測FLT3-ITD基因突變。根據檢測結果，又將FLT3-ITD陽性組分為：初診突變陽性/治療后陽性組（陽性/陽性）和初診突變陽性/治療后陰性組（陽性/陰性）。其中，陽性/陽性組患者5例，1例PR，4例NR；陽性/陰性組患者28例，14例CR，8例PR，6例NR，差異有統計學意義，見表2，表3。

表2 初診FLT3-ITD陽性與FLT3-ITD陰性患者誘導化療緩解率比較

表3 初診突變陽性/治療后陽性組和初診突變陽性/治療后陰性組患者誘導化療緩解率比較

3 討論

FLT3是跨膜配體激活的受體酪氨酸激酶，通常由造血干細胞或祖細胞表達，并且在髓系和淋巴系發育的早期階段發揮重要作用。細胞外配體（FLT3配體）通過各種信號途徑（包括PI3K，RAS和STAT5）結合并激活FLT3，從而促進細胞存活、增殖和分化。在大約30%的初診AML病例中發現FLT3突變，主要以ITD（約25%）的形式出現。本研究結果顯示在178名初診AML患者中，發生FLT-ITD突變的患者為18.5%，略低于國內其他報道，存在的差異可能與樣本量不同有關。由于FLT3-ITD突變可持續性激活FLT3激酶活性，導致AML的增殖和存活，所以存在FLT3-ITD突變的AML患者通常表現為外周血白細胞計數高的特點［7］。本研究顯示，與FLT3-ITD突變陰性的患者相比，FLT3-ITD突變陽性患者的外周血白細胞計數和骨髓原始細胞比例顯著升高。另外，本研究發現，FLT3-ITD突變陽性組患者的外周血乳酸脫氫酶（LDH）水平顯著高于陰性組。而高白細胞計數和LDH被認為是AML早期死亡的高風險因素［8-9］，這也說明了FLT3-ITD突變陽性屬于高危AML，預后不良。

目前認為，FLT3-ITD突變是AML預后不良的分子學標志之一［10］。已經有一些報道表明FLT3-ITD突變患者常規化療后緩解率低，預后差。國內的一項374例AML（排除M3）患者的研究指出，FLT3-ITD突變陽性患者的CR率為52.3%，顯著低于FLT3-ITD陰性患者的71.2%［11］。本研究根據患者的年齡及骨髓增生情況，采用DA、IA、HAA、CAG及DCAG等方案進行誘導治療。結果顯示，在經過兩療程誘導化療后，FLT3-ITD陽性組患者CR率為42.4%，低于陰性組的CR率58.6%。本研究又在化療結束2周后，檢測患者FLT3-ITD基因突變。結果顯示，初診突變陽性/治療后陽性組（陽性/陽性）和初診突變陽性/治療后陰性組（陽性/陰性）在療效方面也有顯著差異。陽性/陽性組患者5例，1例PR，4例NR；陽性/陰性組患者28例，14例CR，8例PR，6例NR。這說明FLT3-ITD突變持續陽性與患者緩解率低相關，可能由于常規化療無法清除FLT3-ITD突變的白血病細胞，導致疾病無法緩解。這一類患者需要及時更換治療方案，以便獲得更好的療效，延長生存時間。幾項國外的研究指出［12-13］，在AML疾病過程中，FLT3-ITD突變狀態會發生改變，并對疾病預后有重要的提示作用。他們認為，一些患者在初診時FLT3-ITD突變檢測呈現陰性，但是當疾病進展或復發時，FLT3-ITD檢測則呈現陽性，并與預后不良相關。出現這種變化的機制尚不清楚，一種可能性是在初診時，骨髓中可能存在具有FLT3突變的白血病細胞，其數量很少，低于評估FLT3的檢測水平。這些FLT3突變的白血病細胞經過常規化療后具有優于野生型對應細胞的生存優勢，并最終成為顯性克隆。這一類患者對于常規化療方案往往治療效果差，預后不良，復發后中位生存期通常少于5個月［14-15］。所以，建議對所有AML患者在病程中重復測試FLT3-ITD突變，以監測突變狀態。

綜上所述，FLT-ITD突變在AML中發生率高，預后差，動態監測AML患者的FLT3-ITD突變具有重要的臨床意義，可以幫助臨床醫生進一步了解患者疾病狀態、分析治療效果以及評估疾病預后，制定更加有效合理的治療方案，提高患者的生存期。