社區家庭責任醫生團隊簽約服務模式對高血壓患者管理的效果觀察

陶冬格

天津市和平區勸業場街社區衛生服務中心，天津 300020

原發性高血壓是由遺傳因素和環境因素綜合作用，由多種病因引起的處于不斷進展狀態的心血管綜合征，高血壓是腦卒中、冠心病的危險因素，這些疾病又是致殘、致死的重要原因，高血壓已經成為影響人群健康的主要公共衛生問題。在我國，高血壓病知曉率、治療率、控制率較低，而高血壓的易診治、易觀察的特點使社區衛生服務中心成為高血壓防治的主要陣地［1］。為了有效控制高血壓疾病的發展，社區衛生服務中心以家庭責任醫生簽約為服務模式，每個團隊由一名全科醫生、一名社區護士和一名公共衛生人員組成，借助微信等網絡平臺，與居委會合作，對團隊管轄的高血壓患者進行為期6個月的綜合管理，取得了明顯效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集組建家醫團隊后與團隊進行簽約的185例高血壓患者為研究對象，男102例，女83例，年齡60～82歲，平均年齡71.23歲；病程3～23年；均具備自理能力，無糖尿病，未發生過腦卒中。

1.2 管理方法

1.2.1 用藥管理：簽約醫生根據患者用藥情況在工作站為每一位研究對象設置開藥過期提醒功能，由護士通過電話提醒居民及時取藥，遵醫用藥；同時請家屬監督患者的用藥情況，讓家人參與治療，提高患者對疾病的重視程度。

1.2.2 血壓管理：在患者每次來門診開降壓藥時，責任醫師要為其測量血壓，公衛人員每3個月進行一次入戶隨訪，測量血壓和體重；對于門診和入戶測量的血壓高于正常值的，公衛人員需在兩周內進行入戶追訪，對于兩次追訪均高于正常值的，轉入上級醫院進行救治。

1.2.3 健康教育管理：高血壓患者與責任醫師團隊簽訂服務合同，互留聯系方式，由醫師團隊建立微信服務群，開通公眾號［2］，團隊護士和公衛人員每月在居委會為居民進行一次健康教育講座及知識問答等內容豐富的健教活動，調動群眾的參與積極性，增強對疾病知識的掌握和對疾病的重視程度。選擇一位或多位研究對象家庭成員加入微信群，添加公眾號，與患者共同參與活動，監督家庭不良生活習慣改變，監督患者遵醫服藥，力爭使整個家庭都重視高血壓疾病［3］。團隊成員通過微信群和公眾號把講座內容發布到群眾手中，利于群眾過后交流和學習；同時，研究對象也可通過電話或微信與家責醫師和護士聯系，方便指導。

1.3 效果評估

簽約管理半年后家醫團隊對高血壓患者從血壓控制合格率、測量血壓追訪率、向上級醫院轉診率及居民對團隊滿意度等方面與上一個半年的管理進行比較分析，從對高血壓的認知角度與簽約管理前進行比較分析。

1.4 統計學方法

采用EXCEL軟件對數據進行統計，采用SPSS 13.0軟件對數據進行分析，計數資料用例數和百分比（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2017年下半年與2018年上半年高血壓人群管理情況比較

將2017年下半年隨訪和2018年上半年隨訪進行比較，急性事件發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；隨訪合格率、追訪率、向上級醫院轉診率、遵醫用藥率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 2017年下半年與2018年上半年高血壓人群管理情況比較 例（%）

2.2 居民簽約前后對高血壓知識的掌握情況

簽約前和簽約后分別發放調查問卷了解居民高血壓知識的掌握情況，簽約前后居民高血壓知識掌握情況比較，差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 居民簽約前后對高血壓知識的掌握情況 例

2.3 簽約患者管理前后生活方式改善情況

簽約前后生活方式比較除吸煙差異無統計學意義（P＞0.05），其他生活方式比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 簽約患者管理前后生活方式改善情況 例

2.4 居民對家醫團隊的服務滿意度情況

簽約管理后由本院非家醫團隊工作人員對居民以發放問卷形式，進行滿意度調查，調查問卷不記名。結果顯示，居民對家醫團隊的服務滿意度為96.76%，并支持家醫管理模式；其中有92%的人表示滿意自己的血壓控制情況；有87%的人表示自己的疾病得到了家人更多的關注與支持。

3 討論

隨著人民生活水平的提高和勞動方式的改變，人們的飲食和生活習慣發生很大的變化，許多不健康行為習慣凸顯，慢性疾病的發病率呈逐年上升的趨勢，嚴重威脅著患者的生命［4-5］；研究表明，慢性病的發生和遺傳因素、家庭的不良生活方式等有著很大關系［6］。高血壓是老年人常見的心血管疾病，也是致殘、致死的元兇，近些年呈現出發病年齡年輕化趨勢。高血壓自被納入到慢病管理后已經得到了患者的重視和有效的治療，控制好血壓，能有效推遲并發癥的發生與發展。家庭責任醫生簽約服務是家庭支持的一種，是以家庭為單位，通過契約的方式和患者家庭建立穩定的服務關系，從治病、防病、健康教育的角度為患者提供整體、全面的治病防病服務，并調動家庭成員的參與性，使整個家庭都能對患者的疾病重視，發揮支持、鼓勵和監督的作用［7］。

微信作為一種具有廣泛的群眾基礎的移動應用軟件，為醫療信息化的發展提供了新的應用平臺，在健康資源共享的電子化背景下，診治效率和服務理念都有進一步提高，醫務人員有更多時間和社區居民交流，提升了醫療服務的效率，大大提高了社區居民對社區衛生服務的滿意度［8-9］。這與徐琢等［10］人研究的移動互聯網平臺對在職高血壓患者管理的影響相似；并與王海清［11］關于互聯網在社區高血壓患者自我管理中的可行性和便利性的研究相一致。

高血壓的慢病管理與日常生活習慣和生活方式分不開，同時需要長期堅持用藥。很多居民由于取藥不方便、沒時間等問題而容易間斷用藥。家庭醫生制服務模式利用家庭干預的手段，不僅可以詳細了解患者的具體病情予以針對性的制定治療方案，也可以加強對患者的健康教育使患者樹立健康的生活習慣；此外，該模式可以及時解決患者存在的各種問題，督促患者遵醫囑用藥及隨診，即提供連續的醫療服務及健康指導［12］。本研究利用家庭醫生簽約服務的優勢，為高血壓患者從用藥、改變觀念、意識，甚至改變整個家庭的疾病觀念等方面提供無縫服務，使管轄居委會的高血壓患者得到有效而優質的服務，同時收獲了居民對社區服務中心的滿意和信任，這與汪順澄等［13］學者的研究結果相一致。

中心通過建立有效的服務機制調動社區居民簽約主動性、積極性，促進家庭醫生簽約工作做實、做細及做深，切實做到“簽約一個管好一個，管好一個滿意一個”［14］。

綜上所述，家庭醫生簽約模式可有效地監督和促進對高血壓等慢性病的管理，使患者的疾病得到有效控制和緩解［15］。