阿爾茨海默病患者感染醫院獲得性肺炎后的病原菌特點及相關因素分析

張 莉

鄭州大學附屬洛陽中心醫院神經內科，河南 洛陽 471000

隨著我國不斷加快的社會老齡化進程，阿爾茨海默病的發生率逐年提高。作為常見的老年癡呆類型，早期阿爾茨海默病患者大多在65歲之前發病，而晚期阿爾茨海默病大多在65歲之后發病［1］。相關數據分析發現，超過65歲這一年齡段的老年人群中，4%～6%的人會出現阿爾茨海默病，大多數患者晚期出現死亡和本身的疾病沒有關系，死亡的原因主要是泌尿系統感染、肺部感染以及壓瘡等并發癥。其中肺部感染是造成阿爾茨海默病死亡的最常見原因［2］。國內相關研究證實，阿爾茨海默病患者的肺部感染大多和患者所處地區、疾病程度、自身身體素質、有無合并其他類型的基礎疾病關系密切。肺炎的癥狀變化較大，可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態［3-4］。肺炎患者主要的臨床表現包括咳痰、咳嗽，或原本就存在的呼吸道疾病更加嚴重，并有血痰及膿性痰出現，部分患者甚至出現胸痛，其中可能的誘發原因有工作勞累、夜間著涼、慢性肺阻塞以及心力衰竭等，超過30%的患者過往患有上呼吸道感染，起病比較急促［5］。醫院內獲得性肺炎患者大多起病較為隱匿，常表現為連續性的高熱，早期容易出現干咳，隨后喉嚨咳痰，痰液膿稠，嚴重者甚至發生驚厥、意識障礙等癥狀。患者會出現鼻翼煽動、呼吸淺速等面容，合并有心動過速、面色發紺。極少數患者會發生四肢厥冷、血壓急速下降到90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）等休克癥狀［6］。而鏈球菌感染機體后會造成口唇單純皰疹，早期肺部會有少量濕啰音出現，隨后便可出現患側的呼吸音降低、運動減弱、叩診音濁和濕啰音等［7］。

若患者診斷早期未使用針對性強或者抗菌譜較窄的抗生素，會大大降低患者的臨床療效，換改用其他類型抗生素后又會導致其抗感染效果降低。此外，患者體內會增殖大量的病原菌，正常的菌群生態平衡被打破，條件致病菌快速繁殖，其抗感染治療手段選擇難度進一步加大，導致患者的病情加重，甚至出現死亡。嚴重者甚至發生醫院病原體耐藥，導致其能夠使用的抗生素越來越少，最后發生無法控制感染的可怕局面［8-9］。因此，控制并治療感染性疾病，最初使用到的抗生素種類異常重要。而如何選擇合適的抗生素需要通過具體的藥敏結果再進行抉擇，或者通過分析本地區目前出現的病原體和藥敏的具體結果來定。

阿爾茨海默病醫院獲得性肺炎具有高發病率，長住院時間，目前仍沒有針對性的特效治療藥物，而老年人群本身的生理機能快速下降，免疫功能逐漸降低。且該疾病患者大多容易出現精神問題，其自知能力差，生活無法自理，導致患者預后極差［10］。本研究即通過對醫院2016年1月—2020年6月阿爾茨海默病患者感染醫院獲得性肺炎感染的病原菌分布及耐藥性進行分析和討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2020年6月鄭州大學附屬洛陽中心醫院阿爾茨海默病患者感染醫院獲得性肺炎患者8 635例，男4 879例，女3 756例，平均年齡（63.84±11.63）歲。所有患者經診斷符合WHO制定有關ICD-10標準：（1）出現癡呆癥狀。（2）患者起病隱匿，衰退緩慢。（3）沒有想過的臨床證據和檢測結果證明精神障礙是因其他會造成癡呆的腦部疾病導致。（4）沒有突然卒中樣發作，患者的疾病前期未發現感覺喪失、輕癱、視野缺損及共濟失調等局灶性神經系統的損害。

1.2 檢驗指標獲取

采集患者下呼吸道痰液標本，培養分離出病原菌，并對其進行藥敏試驗。用生理鹽水漱口后，用力咳出深部痰液或分泌物于痰培養瓶中及時送檢。標本均在1小時之內送檢，連續送檢2～3天，兩次培養出同一菌種為致病菌。

1.3 細菌培養及鑒定

將標本接種到巧克力平板、血平板、麥康凱平板及沙保氏培養基進行細菌分離培養，巧克力培養基置于5%二氧化碳培養箱中，后三者在普通培養基，培育35度培養18～24小時。選取優勢及絕對優勢菌進行分純培養，上機檢測18～24小時，本次試驗采用法國梅里埃ATB1525 Expression微生物鑒定和藥敏分析儀等。

1.4 統計學方法

采用WHONET 5.3軟件對細菌菌譜及耐藥性進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年阿爾茨海默病感染醫院獲得性肺炎的痰標本病原菌構成分布

老年阿爾茨海默病感染醫院獲得性肺炎的痰標本中共分離出病原菌7 826株病原菌，其中主要檢出菌為：革蘭氏陰性菌4 931株（63.01%），分布較多的是肺炎克雷伯菌1 248株（15.95%）、流感嗜血桿菌837株（10.70%）、大腸埃希菌685株（8.75%）、銅綠假單胞菌671株（8.57%）、鮑曼不動桿菌654株（8.36%）等。革蘭氏陽性菌2 503株（31.98%），分布較多的是金黃色葡萄球菌865（11.05%）、肺炎鏈球菌769株（9.83%），表皮葡萄球菌577株（7.37%）等，見表1。

表1 阿爾茨海默病患者感染病原菌分布及構成比（%）

2.2 革蘭氏陽性菌對常用抗菌藥的耐藥性分析

本研究檢測的細菌性肺炎的革蘭氏陽性菌中，金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和表皮葡萄球菌對常見藥物的耐藥情況如表2所示。其中，金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和表皮葡萄球菌對青霉素耐藥性較高（92.02%，90.77%和90.29%），金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和表皮葡萄球菌對紅霉素耐藥性較高（53.29%，58.78%和52.34%）。金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和表皮葡萄球菌對頭孢唑林耐藥性較低（12.37%，10.66%和10.57%）。金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和表皮葡萄球菌對替考拉寧、慶大霉素、利奈唑胺、萬古霉素和亞胺培南沒有耐藥性，說明替考拉寧、慶大霉素、利奈唑胺、萬古霉素和亞胺培南對常見革蘭氏陽性菌的抗感染效果良好。

表2 革蘭氏陽性菌對常用抗菌藥的耐藥率比較 例（%）

2.3 革蘭氏陰性菌對常用抗菌藥的耐藥性分析

本研究檢測的細菌性肺炎的革蘭氏陰性菌中，流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌以及銅綠假單胞菌對常見藥物的耐藥情況如表3所示。其中，對頭孢唑林耐藥性中肺炎克雷伯菌耐藥性（88.78%）、流感嗜血桿菌（85.07%）、大腸埃希菌（100.00%）、鮑曼不動桿菌耐藥性（100.00%）、銅綠假單胞菌（100.00%）；對頭孢西丁耐藥性中肺炎克雷伯菌（51.68%）、大腸埃希菌（49.49%）、鮑曼不動桿菌（90.52%）、銅綠假單胞菌較高（89.87%），而流感嗜血桿菌對頭孢西丁耐藥性較低（25.09%）。對頭孢噻肟耐藥性中，肺炎克雷伯菌（66.67%）、流感嗜血桿菌（72.28%）、大腸埃希菌（100.00%）、鮑曼不動桿菌（00.00%）、銅綠假單胞菌較高（100.00%）。對氨曲南耐藥性中肺炎克雷伯菌（53.77%）、流感嗜血桿菌（52.81%）、大腸埃希菌（49.49%）、鮑曼不動桿菌（48.01%）、銅綠假單胞菌較高（55.29%）。肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對亞胺培南沒有明顯耐藥性。

表3 革蘭氏陰性菌對常用抗菌藥的耐藥率比較 例（%）

2.4 阿爾茨海默病患者伴肺部感染的單因素分析及構成比

導致阿爾茨海默病患者伴肺部感染的危險因素包括年齡、合并糖尿病、住院時間長、有癱瘓臥床等，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 阿爾茨海默病患者伴肺部感染的單因素分析及構成比

3 討論

老年阿爾茨海默病患者感染醫院獲得性肺炎的主要致病菌包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等。抗菌治療是決定細菌性肺炎預后的關鍵。抗感染治療3～5天后，病情仍無改善甚或惡化，應調換抗感染藥物。已有病原檢查結果時，應根據藥敏試驗選擇敏感的藥物。無病原學資料可依，則應重新審視肺炎的可能病原，進行新一輪的經驗性治療。輕、中度肺炎總療程可于癥狀控制如體溫轉為正常后3～7天結束；病情較重者為1～2周；金葡菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，療程宜適當延長；吸入性肺炎或肺膿腫，總療程須數周至數月。醫院阿爾茨海默病患者感染醫院獲得性肺炎的病原菌構成主要是革蘭氏陽性球菌和革蘭氏陰性球菌，其主要耐藥藥物和耐藥性明顯不同［11］。

本研究中，導致阿爾茨海默病患者伴肺部感染的危險因素包括年齡、合并糖尿病、住院時間長、有癱瘓臥床等，阿爾茨海默病的醫院感染性肺炎患者的機體免疫力通常不足，T淋巴細胞與B淋巴細胞的增值力顯著降低，且白細胞介素的釋放量增加，且多數患者為中晚期阿爾茨海默病，年齡較大、病程較長，因而身體抵抗力降低明顯，在其他因素相近的情況下，更易誘發感染。而合并糖尿病患者由于自身的糖脂肪代謝紊亂，且自身營養往往不足，長期者可引發低蛋白血癥，造成機體防御能力降低，增加炎性因子，也易誘發院感。對于有癱瘓臥床、住院時間長的患者，可導致老年患者的膈肌活動降低，封閉空間內的空氣流動性不足，進而使患者積痰排出不暢，主要原因在于增加交叉感染概率，使細菌進入肺部概率增加，再加上該類患者一般病情較重，長期使用廣譜抗菌藥物，進一步損害了機體的防御功能，增加了耐藥菌株，使菌群失調，致病菌入侵概率增加。上述因素通常是聯合作用才能導致肺部感染，單一因素的存在并不是引發肺部感染的主要原因，而多種因素共同作用下，也可使老年阿爾茨海默病合并肺部感染出現惡性循環狀態，嚴重者最終可導致死亡。

因而，針對上述老年阿爾茨海默病患者感染醫院獲得性肺炎的臨床特點及危險因素，我們認為臨床上應注意加強高齡患者的重點監護，加強營養及體質鍛煉。維持呼吸道通暢、清除積痰，避免呼吸道被痰栓阻塞。對于易感染患者，可采取氧療法輔助預防或治療肺部感染。留取痰標本，嚴格抗菌藥物治療，盡量選用窄譜抗菌藥物。綜上所述，醫院阿爾茨海默病患者感染醫院獲得性肺炎主要以革蘭氏陰性菌為主，且與多種因素密切相關，臨床應注意針對性的開展預防措施，以有效降低感染發生率［12］。