經(jīng)尿道膀胱腫瘤雙極等離子剜除術治療非肌層浸潤膀胱腫瘤的臨床分析

周曉帆，陳結能，徐耀濱，吳春志，蔣毅平

臺山市人民醫(yī)院，廣東 臺山 529200

當前，臨床治療非肌層浸潤性膀胱癌（non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC）的主要手段為經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術［1-2］。由于手術設備的持續(xù)發(fā)展，大部分醫(yī)院已實行等離子腫瘤電切術（transurethral bipolar plasma kinetic resection of bladder tumor，TURBT）［3］。臺山市人民醫(yī)院在2017年開展經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子剜除術（transurethral bipolar plasma kinetic enucleation of bladder tumor，TUEBT），且與同時開展的TURBT進行比較，治療效果高于TURBT，具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究選取臺山市人民醫(yī)院于2016年4月—2018年3月期間收治的NMIBC患者的資料，納入標準：（1）腫瘤分期為T1N0M0及初次治療者；（2）術后，確診為上尿路上皮腫瘤者；（3）應用TUEBT或TURBT治療者；（4）術后實行膀胱灌注化療，并且隨訪資料完整者；（5）患者及家屬簽有知情同意書。排除標準：（1）術前，腫瘤分期大于T1期，或存在淋巴結轉移或遠處轉移，或手術時察覺腫瘤已不能徹底切除者；（2）術后，病理判斷不是上尿路上皮腫瘤者；（3）不是初次治療者；（4）未應用TUEBT或TURBT治療者，或術后察覺腫瘤攻擊膀胱肌層，促使開展根治性手術切除者；（5）術后，未按膀胱灌注方案化療或失訪者；（6）合并嚴重器質(zhì)性疾病及無法承受手術者。回顧性研究篩選50例NMIBC患者作為研究對象，根據(jù)手術方式不同將50例NMIBC患者分為研究組與對照組，每組各25例，研究組采用TUEBT，對照組采用TURBT，兩組分別通過TUEBT與TURBT由兩名手術醫(yī)生完成手術，手術醫(yī)生的練習曲線已進入平臺期。研究組與對照組在性別、年齡及腫瘤大小、部位、數(shù)目等病例資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組NMIBC的病例資料對比

1.2 方法

通過術前CT檢查結果，腫瘤位置采取腰硬結合麻醉或全麻，截石位，應用26F雙極等離子電切鏡，電切功率為（280W），電凝功率為（80W），使用氯化鈉溶液持續(xù)灌洗。

研究組：采用TUEBT，使用電切鏡查看腫瘤的數(shù)量、位置及形狀，用氯化鈉溶液恰當充盈膀胱，讓膀胱黏膜徹底伸展且維持一定的張力，采用電切袢距腫瘤部位（1 cm處）激發(fā)，然后切開黏膜及淺肌層膀胱，順著淺深肌層間將腫瘤和腫瘤基底部逆行分離，碰到分離難度較大的部位用電切割斷，若出血使用電凝止血，直到腫瘤組織徹底剝除，然后與水流涌出或用沖洗器沖出。若腫瘤較大，可將腫瘤切碎后沖出。再次將電切鏡置入，減少膀胱充盈水平，然后進行腫瘤基底肌層切取并將腫物送病理檢查。傷口和正常膀胱黏膜（1 cm處）使用電凝處理，術畢。關于輸尿管處的腫物，將靠近輸尿管口的局部腫物用電切切除，防止用電凝，有需求時置入輸尿管導管，并極力保護輸尿管口，最后在剜除輸尿管處的其余腫物。

對照組：應用TURBT，適當充盈膀胱，根據(jù)膀胱黏膜可伸展為合適，利用電切由腫瘤表面向外生部進行逐漸切除直到腫瘤基底部。使用電切切腫瘤基底肌層超出淺肌層深度至深肌層，然后將腫瘤基底部腫物送病理檢查。

1.3 術后處理與隨訪

術后，所有患者均放置雙腔氣囊導尿管（16F）。手術時未出現(xiàn)膀胱穿孔的患者，術后立即開展膀胱灌注化療：采用40 mg鹽酸吡柔吡星溶于40 ml氯化鈉溶液，在膀胱內(nèi)保留30 min再引流出體外。灌注方法：灌注化療一年18次，剛開始每周1次，共8次，然后轉換成每月1次。隨訪：參照《中國泌尿外科診斷治療指南》2016年版進行隨訪，對適合初次TURBT未徹底切除、初次電切腫物中無肌層腫瘤組織、腫瘤T1期、G3患者，在手術后4～6周開展第二次電切術，術后2年內(nèi)采用膀胱鏡復查，三個月復查一次，同時記錄是否出現(xiàn)復發(fā)的情況。術后，對腫瘤分期大于T2期或腫瘤T1、G3復發(fā)者，聯(lián)合病人的身體狀況，對病人提議開展根治性全膀胱切除術。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間對比采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間對比采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，差異有統(tǒng)計學意義為（P＜0.05）。

2 結果

兩組患者均無膀胱穿孔，沒有中轉開放手術或術后重復止血。研究組二次電切率、術中出血量、閉孔反射等明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）;術后病理分級與腫瘤T分期組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2、表3、表4。

表2 兩組術中情況及術后住院時間對比

表3 兩組術后病理分級與腫瘤T分期對比 例（%）

表4 術后隨訪情況對比 例（%）

3 討論

本研究的兩種術式比較，TUEBT對NMIBC的處理具有顯著的安全優(yōu)勢：TURBT必須重復切開腫瘤至基底部后方能準確止血，最后才能封鎖腫瘤滋養(yǎng)血管，在視線較模糊的狀態(tài)下極易過深切除進而造成致膀胱穿孔，如果保守切除，可能會使腫物遺留［4］。但TUEBT剝離腫瘤是分層解剖，標記明顯，能夠?qū)⒛[瘤基底部徹底處理，此法與“經(jīng)尿道前列腺解剖性剜除”術相似，具有安全性［5］。本研究的兩組患者在手術時失血均較少，而與對照組比較，研究組失血更少；盡管對照組未出現(xiàn)膀胱穿孔，而有一些患者切除較深，易出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，影響手術進一步操作，術后住院天數(shù)也高于研究組。考慮與TUEBT術式的安全性高，術中視線清晰，可完全切除腫物相關［6］。此外，因本研究實行剜除的腫瘤較小，大多數(shù)腫瘤都能整體取出，而且不必將腫瘤切成小塊，降低了腫瘤傳播和培植的幾率，這或許是研究組術后復發(fā)率較低的主要因素。研究組術后開展二次電切率低于對照組，由于大部分腫瘤含有肌層，可幫助辨別腫瘤分期，因此降低了二次電切率，同時減少了患者的醫(yī)療費用，防止第二次手術帶來的疼痛。TUEBT與激光剜除術的療效相似，而激光剜除術的設備價格較高，而且手術效能相對較低［7-8］。兩者相比較，TUEBT只需要雙極等離子電切設備，且價格較低，更利于基層醫(yī)院推廣。而TUEBT也有弊端，因電切環(huán)的特點，關于腫瘤的前壁與頂壁，尤其是接近膀胱頸部位的頂壁腫瘤，實行剜除時存下一定難度。

終上所述，對比TUEBT與TURBT兩種術式，兩者的安全性均比較高，術后并發(fā)癥較低，而TUEBT可完全切除腫瘤組織，層次解剖明顯，降低了二次電切率，并且降低了NMIBC的復發(fā)率。本研究由于選入的研究對象較少，而且是回顧性研究分析，所得結果需大量前瞻性對照研究來促進證實。