內鏡經黏膜下隧道腫瘤切除術治療胃黏膜下腫瘤的臨床研究*

王航宇，魏書堂，楊文義，武利萍，徐夢陽，閆春曉，譚莉霞，董 勇，楊國威，華 靜，杜瑩瑩

河南大學第一附屬醫院消化內科二病區，河南 開封 475001

胃黏膜下腫瘤一般存在于胃部黏膜的下層，最常見的類型以胃腸道間質瘤、平滑肌瘤等為主［1］，大部分胃黏膜下腫瘤呈良性發展，只有極少部分腫瘤存在惡化趨勢，因此，及時的診斷和治療對于胃黏膜下腫瘤患者的預后生存具有重要意義。目前臨床上一般通過手術切除的方式治療胃黏膜下腫瘤，且隨著現代醫學技術的發展進步，內鏡手術逐漸取代傳統的開腹手術，成為消化道手術中的重要技術手段。內鏡經黏膜下隧道腫瘤切除術（STER）是一種在黏膜下建立隧道空間，利用黏膜與肌層組織的間隙完成腫瘤的切除操作，與其他術式相比，STER能夠最大程度地保有胃黏膜的完整性，減少對黏膜組織的破壞［2］。本研究通過回顧往年案例，分析STER在臨床中的應用效果，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2018年3月—2019年7月于河南大學第一附屬醫院就診的58例患有胃黏膜下腫瘤的患者，其中32例接受STER治療，分為A組，26例接受內鏡黏膜下剝離術（ESD）治療，分為B組。A組：男18例，女14例；年齡43～71歲，平均年齡（53.32±6.48）歲；腫瘤平均直徑（1.31±0.66）cm；腫瘤類型：間質瘤19例，平滑肌瘤8例，其它5例。B組：男14例，女12例；年齡41～70歲，平均年齡（51.89±6.64）歲；腫瘤平均直徑（1.19±0.45）cm；腫瘤類型：間質瘤15例，平滑肌瘤7例，其它4例。比較兩組基線資料，差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：（1）術后病理檢測確診為腫瘤；（2）腫瘤均起源于固有肌層［3］；（3）腫瘤浸潤程度或淋巴結轉移風險較低，未出現嚴重惡化或全身擴散性轉移；（4）精神及認知水平正常，配合術后隨訪；（5）臨床資料保留完整。排除標準：（1）胃黏膜發生嚴重的纖維化病變；（2）心、肺、腎、肝嚴重損傷；（3）胃黏膜存在大面積潰瘍或嚴重感染；（4）凝血功能障礙或先天功能不足；（5）麻醉過敏；（6）患有其它惡性腫瘤。

1.2 治療方案

兩組均接受常規術前檢查，做好禁食、禁水等術前準備工作，術前30 min注射抗感染藥物，安置氣管插管，患者注射麻醉藥物后取左側臥位放置于手術臺上。所有腫瘤組織均于術后送病理實驗室檢查。

1.2.1 A組行STER術：將透明帽固定于內鏡先端部，于瘤體近端口側3～5 cm處注射由1 ml腎上腺素、10 ml注射用生理鹽水、2～3 ml亞甲藍均勻混合制成的注射液，使黏膜隆起，作縱形切口切開黏膜并伸入內鏡，使用一次性黏膜切開刀小心分離黏膜下層和固有肌層，建立縱行隧道，到達瘤體正下方，沿著暴露瘤體的邊緣切斷腫瘤根部相連的肌纖維組織，瘤體完全剝離后，使用圈套器順縱行隧道將瘤體取出，對于較大的瘤體可以實行分塊后再取出，應用一次性高頻治療鉗或氬氣處理隧道內創面傷口，使用生理鹽水對縱行隧道內部進行沖洗清潔，止血和清理工作完成后，按照由遠至近的順序使用金屬夾逐步封閉縱行隧道至切口處，完成切除。

1.2.2 B組行ESD術：經超聲內鏡檢查定位腫瘤位置、大小和深度，于瘤體基底部多次分散注射由1 ml腎上腺素、4 ml注射用生理鹽水均勻混合制成的注射液，等待黏膜隆起完全暴露瘤體后切開黏膜外層，使用一次性針形切開刀切開黏膜下層，后使用一次性黏膜切開刀沿瘤體根部逐步剝離，同樣使用氬氣或鉗夾進行止血處理，完成切除。

1.3 觀察指標

（1）手術情況：比較兩組手術時長、術中出血量、住院時間、住院費用等基礎信息。（2）切除與愈合情況：結合術后的超聲內鏡檢查結果，比較兩組手術一次切除腫瘤的成功率，如果一次手術能夠取出完整的腫瘤組織，且術后超聲內鏡檢查未發現有腫瘤組織殘留，則說明一次切除成功；比較兩組手術后1個月的創面愈合情況，胃鏡復查結果顯示病灶區域黏膜組織基本恢復平滑，無炎癥表現，則說明創口完全愈合。（3）術后并發癥：觀察兩組術后出血、腹痛腹脹、胃部穿孔以及皮下氣腫的發生率。（4）預后情況：比較兩組術后隨訪6個月的腫瘤復發和轉移情況。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 22.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

A組手術時長久于B組，術中出血量、住院天數、住院費用均低于B組（P＜0.05），見表1

表1 兩組手術情況比較（±s）

表1 兩組手術情況比較（±s）

組別A組（n=32）B組（n=26）t P手術時長（min）79.48±10.67 71.87±9.86 2.794 0.007出血量（ml）28.79±7.69 34.07±9.85 2.293 0.026住院天數（d）8.20±1.94 10.44±1.63 4.692＜0.001住院費用（元）21 394.55±2 958.35 25 487.76±3 762.23 4.640＜0.001

2.2 切除與愈合情況

A組一次切除成功率為100.00%，B組一次切除成功率為92.31%，兩組一次切除成功率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1個月，A組創口愈合率為90.61%，高于B組65.38%（P＜0.05），見表2。

表2 兩組切除與愈合情況比較 例（%）

2.3 術后并發癥

A組術后并發癥發生率為3.13%，低于B組26.92%（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較 例（%）

2.4 預后情況

兩組術后6個月內均未出現復發或轉移，預后情況良好。

3 討論

傳統的胃黏膜下腫瘤切除手術需要開腹完成，會對患者胸腹前側的肌肉組織產生不利影響，患者創口愈合速度慢，恢復期長，期間還會產生各種不適感或發生出血、感染等術后并發癥，魏海波等［4］學者研究結果發現，傳統的開腹手術預后情況不佳，腫瘤的復發率達到20%以上。因此，目前臨床上多利用更為先進的電子胃鏡等儀器在內鏡下進行微創手術摘除腫瘤。

ESD是一種臨床常見的消化道腫瘤切除手術，通過在瘤體周圍注射藥劑將病灶直接突出暴露，來實施對瘤體的剝離和切除，該術式具有操作簡便、直接有效的特點，對胃部組織造成的影響較小，但在切開黏膜下層時容易傷及固有肌層［5］，增加恢復期發生胃部穿孔的風險，藍燕芬等［6］學者發現部分患者在ESD術后會發生出血，同時部分研究表明ESD不適用于浸潤性腫瘤的治療，切除后仍可能有部分腫瘤組織殘余導致病情復發［7］，因此，ESD在臨床應用中仍存在一定的局限性。STER是利用黏膜下層和固有肌層之間的空隙建立隧道空間，將瘤體基底部切斷后自隧道取出瘤體組織，該術式直接在固有肌層面實施腫瘤的切除操作，能夠在不傷及胃黏膜表層的情況下最大程度地將腫瘤組織全部切除，且造成的創口較小，更有利于患者術后的恢復。本研究結果顯示，STER手術時長較ESD更長，但出血量、住院天數和費用均較ESD更低。STER手術具有一定的難度，要求醫師通過狹小的隧道空間完成切除瘤體、取出瘤體和止血等操作，手術視野也會受到一定限制，因此耗時較久［8］；ESD手術不需要從黏膜下進行，瘤體位置能夠得到清晰的暴露，手術視野相對更為開闊，摘除瘤體的處理方法也更簡單。但ESD手術會在胃黏膜表面造成面積較大的創口，因此出血量更多，患者的住院恢復期也更長，花費的費用成本更高，STER手術基本只在隧道空間內造成出血，不會大面積破壞黏膜表層，止血效果相比ESD更好，出血量更少，患者術后恢復速度也更快。

通過比較兩組的切除和愈合情況，本研究結果顯示，兩種手術方式基本都能一次性完成對瘤體的切除，但術后STER治療的患者創口愈合情況更為理想。其原因在于兩種手術形成的創口位置和大小有所不同，ESD造成的創口在黏膜表層，愈合期間會直接暴露在胃液中，在胃分泌物的刺激和食物消化的影響下，創口需要更長的時間恢復，甚至可能會加重炎癥反應，進一步限制愈合的速度［9］。而STER手術造成的創口在隧道空間內，不會暴露在黏膜表面，排除外界環境因素的干擾，患者創口的恢復情況更快更好。

對比兩種手術方式并發癥的發生，本研究結果顯示，STER術后并發癥的發生率低于ESD。ESD手術在切斷瘤體與固有肌層的連接時，容易破壞固有肌層，使胃黏膜變薄，胃黏膜組織本身比較脆弱，一旦受到食物沖擊或出現胃液滲透，黏膜破裂，極容易發生胃穿孔，加重出血情況；STER能夠對胃黏膜起到更好地保護作用，總體來看，該術式并發癥的發生率更低。荊玉潔等［10］學者研究發現STER術后并發癥發生率較ESD更低，與本研究結果一致。兩組隨訪期間未出現復發或轉移，說明內鏡微創手術能夠有效控制胃黏膜下腫瘤的發展，對于未發生惡化、性質較穩定的良性腫瘤具有較好的治愈效果。

綜上所述，STER和ESD手術均能夠有效治療胃黏膜下腫瘤，ESD手術操作更為簡便，但STER造成的出血更少，患者術后的恢復情況更好，并發癥的發生率更低。