青少年型帶鎖髓內釘治療股骨干骨折對患者股骨近端的影響

鐘錫鴻，何信歡

（惠州市第一人民醫院 骨科，廣東 惠州 516000）

青少年型股骨干骨折具有很高的發病率，通常是因高能量損傷所致，因此在疾病的處理上比較棘手。對明顯出現移位的股骨干骨折，多需采取手術治療方式，而在具體治療上受年齡、體質、骨折類型、經濟狀況等諸多因素的影響，治療方法也不同［1］。針對多數青少年股骨干骨折，首選帶鎖髓內釘這一治療方式，該手術治療方式具有出血量少、術后允許早期負重運動及骨折愈合率高等優點，因此在臨床中可取得滿意的治療效果。近年的研究［2］表明，帶鎖髓內釘可以適用于更小年齡的身體肥胖患兒，但是對于合并股骨頭壞死、款外翻畸形者卻容易出現各種各樣的并發癥?；诖耍狙芯刻接憣η嗌倌旯晒歉晒钦鄄捎脦фi髓內釘治療對其股骨近端的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年1月至2016年3月我院收治的60例青少年股骨干骨折患者為研究對象。納入標準：①患者均經X線或CT等影像技術檢查確診［3］；②患者年齡在11～16歲之間；③患者均在損傷后7 d內完成手術治療，手術由具備10年以上手術經驗的醫師完成；④患者均自愿參與本研究并且簽署知情同意書。排除標準：①存在病理性骨折或者開放性骨折的患者；②合并成骨不全或神經肌肉源性疾病的患者；③臨床資料不完整或者中途失訪者。納入研究患者的基線資料如下：男性39例，女性21例；年齡11～16歲，平均年齡 （13.6±1.4）歲；體質量42～65 kg，平 均 （55.1±1.6）kg；損傷類型：車禍致傷18例，高空墜落致傷17例，運動致傷15例，其他因素致傷10例；參照AO對骨折進行分型：A型36例，B型17例，C型7例。

1.2 方法使用的帶鎖髓內釘為專家級青少年股骨外側髓內釘，髓 內 釘 規 格：直 徑8.2 mm、9.2 mm、10 mm，近 端 直 徑11 mm，近端鎖釘長度50～125 mm，直徑5.0 mm，遠端鎖釘直徑4.0 mm，髓內釘系統以股骨大轉子外側作為進針點，髓內釘所用材料為鈦合金，抗腐蝕性與相容性均良好。帶鎖髓內釘治療的方法如下：①術前準備。在術前給予患者雙髖正位、患側股骨全長X線片檢查，觀察雙側股骨近端骨骺發育情況，并對患側股骨長度進行測量。②手術操作。實施氣管插管全麻或者腰硬聯合麻醉方式，在麻醉成功后協助患者取平臥位，進行常規消毒鋪巾，選擇大轉子近端作為中心點，縱行切開臀大肌表面皮下脂肪、筋膜，對臀中肌肌纖維進行全面分離，充分暴露股骨大轉子，以小轉子20 mm下作為基準，大轉子水平外偏12度為進針部位并將導針穿入，借助軟性髓腔擴大器進一步擴大髓腔，然后將青少年型股骨交鎖髓內釘置入其中，在C臂機的輔助下經透視觀察復位滿意后，利用瞄準臂逐次置入鎖定螺釘、尾帽，沖洗手術視野并對傷口進行逐層縫合。③術后處理。在術后進行藥敏試驗，使用廣譜抗生素進行常規抗感染處理，在術后早期指導患者在不負重情況下進行股四頭肌收縮功能訓練，術后6～8周則逐漸進行負重訓練。

1.3 觀察指標所有患者均進行隨訪，術后借助影像學處理軟件對末次隨訪時的雙下肢正位X線片進行測量，觀察具體影像表現，相關的影像檢查均安排具有豐富經驗的人員進行。對股骨近端幾何參數進行測量，具體參數包括頸干角（neck stem angle，NSA）、關節面轉子間距離 （articulo－trochanteric distance，ATD）、轉子間距離 （intertrochanteric distance，ITD）、關節面小轉子間距 （articulo－lesser trochanter distance，ALD）、股骨頸最寬徑（femoral neck diameter，FND）。在術前與末次隨訪時進行髖關節功能評分，包括患側與健側評分，通過問卷調查進行評價，總分為100分，分值越高表明髖關節功能越好。

1.4 統計學分析使用SPSS 21.0統計軟件處理數據。計量資料用±s表示，使用t檢驗；計數資料用n（%）表示，使用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪情況60例患者均獲得隨訪，中途未出現病例脫落情況，患者隨訪時間18～45個月。術后經影像學觀察所有患者均實現良好骨性愈合，其中1例患者出現大轉子骨骺吸收情況，但均未出現股骨頭壞死、髖外翻畸形及骨折延遲愈合等比較嚴重的并發癥。

2.2 患側與健側股骨近端幾何參數末次隨訪時，患者患側、健側的股骨近端幾何參數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 股骨干骨折患者患側、健側的股骨近端幾何參數比較（±s）

表1 股骨干骨折患者患側、健側的股骨近端幾何參數比較（±s）

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2.3 患側與健側的髖關節情況術前，患側的髖關節功能評分顯著低于健側（P＜0.05）；末次隨訪時，患側與健側的髖關節功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 股骨干骨折患者患側、健側的髖關節功能評分比較（±s，分）

表2 股骨干骨折患者患側、健側的髖關節功能評分比較（±s，分）

部位 術前 末次隨訪時 t P患側 77.15±3.36 92.14±1.26 32.357 0.000健側 92.45±1.29 92.24±1.27 0.899 0.371 t 32.928 0.433 P 0.0.00 0.666

3 討論

臨床中較少出現青少年股骨干骨折，而若一旦出現，病情往往較嚴重。在疾病的治療上，目前尚無有效的治療手段，常用的治療方式為髓內釘固定［4］。研究［5］表明，對年齡在10歲以內且體質量小于50 kg的患兒采用彈性髓內釘可取得滿意效果，而若年齡較大者或體質量較大者卻容易引起比較嚴重的并發癥。對于年齡及體重較大的患者，在處理上通常采用外固定支架治療方式，這種方式具有良好的效果，但在術后往往容易發生釘眼感染、關節僵硬及骨折后移位等并發癥，且術后也不可進行早期負重鍛煉，這均限制了該方式在臨床中的應用。

與常規治療手段相比，帶鎖髓內釘治療青少年股骨干骨折可獲得更為滿意的效果，優勢在于出血量少、術后允許早期負重及骨折愈合度高等，同時該治療方式還適用于體重及年齡較大的青少年患者［6］?，F階段關于采取帶鎖髓內釘治療股骨干骨折的爭議在于進針點對股骨頭血運、股骨近端骨骺發育的影響，對于青少年股骨干骨折，采取帶鎖髓內釘可能在一定程度上影響股骨近端情況，但是爭議明顯［7］。本研究觀察60例患者在末次隨訪時患側與健側的股骨近端幾何參數情況，結果顯示在NSA、ATD、ITD、ALD與FND上患側與健側比較，差異均無統計學意義，這提示帶鎖髓內釘對股骨干骨折患者的股骨近端影響小，分析原因可能與帶鎖髓內釘的手術中采取大轉子外側進針有關［8］。為進一步評估帶鎖髓內釘對股骨干骨折患者股骨近端的影響，本研究觀察兩組末次隨訪時的髖關節功能，結果顯示患側的髖關節功能評分在末次隨訪時較術前提高，與健側評分無顯著差異，這提示實施帶鎖髓內釘治療股骨干骨折對促進患者髖關節功能的康復有重要意義。分析原因主要是帶鎖髓內釘不會對股骨近端形態學產生影響，同時患者可在術后早期進行功能鍛煉，進而促進骨性愈合并改善髖關節功能。

綜上所述，青少年型帶鎖髓內釘治療股骨干骨折對患者的股骨頭血運、股骨近端骨骺發育及髖關節功能影響小，手術操作簡單，術后恢復良好，在年齡、體重較大的患兒中應用效果良好。