前方小切口手指引導復位結合PFNA治療難復性股骨粗隆間骨折

徐文強，徐火榮，楊東東

（惠州市惠東縣人民醫院，廣東 惠州 516000）

隨著社會人口老齡化的加快，股骨粗隆間骨折已經成為骨科的常見病，老年患者保守治療易出現肺部感染、壓瘡或深靜脈血栓等并發癥，嚴重者甚至會引起死亡［1］。臨床上多主張采用手術治療，股骨近端髓內釘（PFNA）是目前的主要固定方式，但隨著臨床上PFNA的廣泛使用，內固定失效、髖內翻、骨折不愈合、股骨頭及髖臼破壞等并發癥也在日益增多，受到臨床關注。通過手法和牽引難以復位的粗隆間骨折，以粉碎性骨折常見，采用常規切開復位往往存在創傷大、失血多、手術時間長、影響骨折愈合等弊端，因此使用克氏針閉合復位或有限切開、器械復位是目前常用的解決手段，但仍存在一定局限性［2］。本研究使用前方小切口手指引導下復位結合PFNA治療難復性股骨粗隆間骨折患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年2月至2019年6月我院收治的難復性股骨粗隆間骨折患者30例。納入標準：①新發股骨粗隆間骨折；②骨折前基本日常生活能力正常；③能遵從醫囑；④排除病理性骨折；⑤手法牽引無法復位。將30例患者隨機分為兩組。觀察組男10例，女5例；年齡56～90歲，平均年齡（79.25±11.22）歲；受傷原因：跌傷13例，車禍2例；Evans－Jensen分型2A型1例，2B型3例，3型11例。對照組男8例，女7例；年齡56～92歲，平均年齡（78.66±11.01）歲；受傷原因：跌傷12例，車禍3例；Evans－Jensen分型2A型1例，2B型2例，3型12例。兩組的一般資料比較無統計學差異 （P＞0.05），有可比性。

1.2 手術方法術前行皮膚牽引，術中取仰臥位，行腰硬聯合麻醉，患肢置于牽引架并做軸向牽引，將足部進行外旋或內旋并予以固定，髖內收10～15度。如C臂透視下骨折端復位不理想，觀察組則在消毒鋪巾后于小粗隆水平前外側做2～3 cm小切口，用食指經闊筋膜張肌和縫匠肌間隙進入，到達骨折端并判斷骨折移位情況。通過助手旋轉、增加髖關節屈伸及內收外展角度、增加或減少牽引力量復位，必要時使用直鉗撬拔或者按壓協助復位，達到解剖或陽性支撐復位后，不需要器械固定。股骨大轉子上5 cm位置縱行切開約3 cm，將導針由股骨大粗隆頂點處置入至髓腔，通過導針對股骨近端進行擴髓，選取適宜髓內針置入髓腔，助手擴髓及置入髓釘時主刀用手指經前方小切口判斷骨折端變化情況。C臂透視下髓內針位置滿意后，經外置架穿入股骨頸導針，置入合適長度的螺旋刀片，最后旋入遠端鎖釘。再次透視檢查位置滿意后，沖洗縫合傷口。對照組復位及PFNA置入同前，如術前復位不良，先予克氏針閉合協助復位（撬拔或按壓等），如C臂透視正側位置良好則常規置入PFNA，如復位不佳或無法維持則采用有限切開、器械輔助復位再置入PFNA。

1.3 術后處理術后常規給予抗生素預防感染，低分子肝素預防深靜脈血栓，復查X片，術后根據情況進行適宜的運動訓練。

1.4 觀察指標①術中及術后情況：記錄兩組的透視次數、手術時間、術中出血量、術后下地時間、住院時間以及骨折愈合時間。②并發癥：記錄兩組的術后并發癥發生情況。

1.5 統計學分析使用SPSS 20.0統計軟件處理數據，計量資料行t檢驗，計數資料行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的術中及術后情況比較觀察組的透視次數、手術時間、術中出血量、術后下地時間、住院時間均低于對照組（P＜0.05）；兩組的骨折愈合時間比較，差異無統計學意義 （P＞0.05）。見表1。

表1 兩組的術中及術后情況比較（n，±s）

表1 兩組的術中及術后情況比較（n，±s）

骨折愈合時間（周）觀察組15 5 41.6±5.5 96.2±3.0 4.8±2.5 7.3±7.2 12.4±2.5對照組15 8 48.2±2.5 151.3+3.6 7.2+1.5 14.2±0.4 14.2±6.0 χ2/t值 3.198 4.228 21.907 13.531 9.061 0.127 P值 <0.05<0.05 <0.001 <0.001 <0.001 >0.05組別 n 透視次數手術時間（min）術中出血量（mL）術后下地時間（d）住院時間（d）

2.2 兩組的并發癥比較治療后，觀察組的并發癥發生率為6.67%，顯著低于對照組的26.67%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的并發癥比較［n，n（%）］

3 討論

股骨粗隆間骨折在復位不良的情況下采用PFNA固定，常造成內固定失效、髖內翻、骨折不愈合、股骨頭壞死等并發癥，對老年患者的影響有時是致命的，因此良好的骨折復位，尤其是股骨近端內側骨質的解剖或陽性支撐復位已成為共識［3］。臨床上經常會遇到通過手法和牽引難以復位的粗隆間骨折，其中以合并外側壁骨折的粉碎性骨折較為常見，且難以維持復位。對于此類骨折如果使用多次手法復位及牽引，不僅效果差，且易造成組織損傷，手術時間延長，增加下肢靜脈栓塞風險等。

采用切開復位造成的創傷大、出血多、手術時間長，廣泛的剝離破壞血運造成延遲愈合或骨不連。因此采用有限切開、器械復位或經皮克氏針撬拔復位是目前常用的解決手段，但均有一定局限性。首先克氏針閉合復位無法直接判斷骨折端情況，常需要反復復位及多次C臂機透視，再次移位時無法及時發現，不易達到解剖復位及陽性支撐。其次克氏針閉合復位易誤傷組織、難以維持骨折復位，常需要使用多根克氏針固定骨折端，增加了手術創傷和時間。有研究［4］表明，外側切口延長輔助復位創口大、出血多、無法處理近端后傾移位，前方切口需顯露骨折端，創傷亦大，使用復位器械導致剝離骨膜、破壞骨折端血運并影響螺旋刀片的置入。

本研究中觀察組患者使用前方小切口手指引導復位，該方法切口小于3 cm，且手指從肌間隙分離進入，不需要顯露和直視骨折部位，組織損傷小、出血少。手指探查對骨折端移位、旋轉的判斷較C臂機更準確，而且簡單易操作，時間短，全程監測骨折變化情況，明顯減少C臂機透視次數，減少患者、醫師的放射性接觸，縮短手術時間。助手同時作大粗隆上切口、導針置入等操作，不額外增加手術時間。經手指探查，對于骨折端粉碎、肥胖、髖關節內收受限等大粗隆置入導針困難的患者，能引導導針穿入股骨遠端髓腔，避免損傷內側組織；還能直觀感受骨折端復位情況，判斷是否出現旋轉、分離、移位，經過助手調整遠端牽引的力度、方向和旋轉就能夠達到解剖復位或者陽性支撐，這種復位符合遠端對近端的生理復位原則，骨折端貼合良好，是面對面復位，骨折的旋轉、成角、移位都得到糾正，因此是穩定的，不易移位，大部分情況下不需要器械維持復位，不影響內固定放置和固定，在擴髓、置入髓內釘時能及時發現和糾正骨折端移位。而使用器械、克氏針復位多關注骨折的前后移位，骨折的旋轉、成角未完全糾正，大部分是點對點復位，常造成骨折向后成角、旋轉，骨折面貼合不良，復位困難且不穩定［5］。通過此方法，左側粗隆間骨折在粗隆順行擴髓時常會卡壓骨折近端，造成下沉移位，因此開口后應更換為逆行繼續擴髓。該手術方法能夠幫助醫師快速掌握股骨粗隆間骨折的牽引復位技巧，從而學會對于不同類型的骨折采用不同的復位和牽引手法，明顯縮短了學習曲線，增加了手術復位信心，最終減少輔助切口的使用。

綜上所述，前方小切口手指引導復位結合PFNA內固定治療難復性股骨粗隆間骨折，可達到滿意的復位固定效果，減少并發癥。