腰叢-坐骨神經阻滯復合丙泊酚對老年骨科手術患者認知、 術后恢復的影響

周澤鋼，邱燕文，何志文，楊 戟

（邛崍市中醫醫院麻醉科，成都 611530）

手術是治療骨折、股骨頭壞死以及外傷造成骨科損傷等常用治療方法，但是隨著我國人口老齡化加劇老年人群骨科手術在臨床逐年增多，但是老年人群具有特殊性，由于合并基礎疾病較多，機體的代謝機能下降，因此器官的貯備能力降低，使得老年患者在接受骨科手術時對于手術和麻醉的耐受程度明顯下降［1］。為了提升老年人群骨科手術的安全性，合理的麻醉方法可以減少患者體內血流動力學波動，減輕圍手術期應激反應，確保手術成功，以往臨床常采用全身麻醉，但是并發癥較多，而且在進行氣管插管或者拔管時會引發強烈的應激反應，影響了患者手術進程和術后的恢復，近年來外周區域組織麻醉可以減少麻醉并發癥并能夠抑制患者體內應激反應程度，在臨床廣泛開展應用［2］。本研究觀察了腰叢-坐骨神經阻滯復合小劑量丙泊酚在老年骨科手術中效果，以期為臨床提供指導和依據，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取我院2016年1月～2017年12月治療的老年下肢骨科手術患者100例，采用隨機數字表法分為A組和B組各50例。

A組，年齡60～83歲，平均為72.5±9.6歲，男22例、女28例，骨折部位：股骨骨折23例、脛骨骨折18例、膝關節置換9例；美國麻醉醫生協會（ASA）分級：Ⅱ級20例、Ⅲ級30例。B組，年齡60～85歲，平均為73.0±10.0歲，男26例、女24例，骨折部位：股骨骨折26例、脛骨骨折15例、膝關節置換9例；ASA分級：Ⅱ級16例、Ⅲ級34例。兩組患者的年齡、性別、骨折部位、ASA分級情況比較，差異不具有統計學意義（P>0.05）。

納入標準：（1）患者年齡≥60歲；（2）具有明確的外傷病史；（3）單側下肢手術；（4）ASA分級：Ⅱ級～Ⅲ級；（5）本研究獲得醫學倫理委員會的批準、患者的知情同意。

排除標準：（1）病理性骨折（腫瘤、結核）；（2）長期使用鎮痛藥物、成癮性藥物；（3）伴有精神、認知功能疾病；（4）凝血功能疾病；（5）甲狀腺功能障礙。

1.2 麻醉方法A組：給予患者腰叢-坐骨神經阻滯復合小劑量丙泊酚麻醉，患者側臥，應用外周神經刺激器，進針后觀察患者股四頭肌肌群收縮，出現震顫或者抽搐時將電流調節至0.3mA，靜脈注射10mL的10mg/mL利多卡因，15mL的4mg/mL羅哌卡因，手術中泵入丙泊酚，濃度為1～1.5mg/kg，縫合皮膚時停止泵入。

B組：給予患者靜脈全身麻醉，麻醉誘導給予咪達唑侖0.05mg/kg、枸櫞酸芬太尼2～5μg/kg、順式阿曲庫銨0.15mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg靜脈注射，氣管插管連接呼吸機，手術過程中給予瑞芬太尼0.1～0.5μg/kg·min、丙泊酚4～6mg/kg·h、順式阿曲庫銨0.15mg/kg·h進行麻醉維持，手術結束前30min停止使用順式阿曲庫銨，手術開始縫合皮膚停止應用丙泊酚。

1.3 評價指標及檢測方法對比兩組患者不同時間點（麻醉前：T0，手術開始15min：T1，術畢：T2，術畢30min：T3）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）、警覺/鎮靜評分（OAA/S）及各類不良反應。

MoCA量表主要包括執行功能、注意與集中、語言、記憶、抽象思維、視結構技能、計算機定向力等8個領域11個檢查項目，患者視空間與執行功能5分、命名3分、記憶或回憶延遲5分、語言3分、計算3分、注意3分、抽象思維能力2分、定向思維能力6分，量表總分30分，MoCA≥26分為正常，得分越高說明認知功能越好。

警覺/鎮靜評分（OAA/S）：分別于術前、術畢30min：對擠壓三角肌無反應；1分：患者對擠壓三角肌有反應；2分：僅對輕度的推搖肩膀或者頭部有反應；3分：僅對大聲呼喊和反復呼喊有反應；4分：對呼喚反應遲鈍；5分：完全清醒，對呼喚能夠迅速反應。

1.4 統計學方法計量數據表述采用mean±SD表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；P值<0.05說明差異有統計學意義，統計軟件采用SPSS16.0版本。

2 結果

2.1 兩組患者的血流動力學指標比較T0時刻，A組和B組患者的MAP、HR值差異不具有統計學意義（P>0.05）；在T1、T2時刻，A組和B組患者的MAP、HR值差異具有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者的血流動力學指標比較

2.2 兩組患者的MoCA評分比較術前，A組和B組患者的MoCA評分差異不具有統計學意義（P>0.05）；術后24h，A組的MoCA評分高于B組患者，差異具有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者的MoCA評分比較（分）

2.3 兩組患者的OAA/S評分比較術前，A組和B組患者的OAA/S評分差異不具有統計學意義（P>0.05）；術畢30min，A組的OAA/S評分高于B組患者，差異具有統計學意義（P<0.05），結果見表3。

表3 兩組患者的OAA/S評分比較（分）

2.4 兩組患者的不良反應發生率比較A組患者的不良反應發生率6.00%低于B組患者的20.00%，差異具有統計學意義（P<0.05）（表4）。

表4 兩組患者的不良反應發生率比較

3 討論

手術是臨床骨科救治患者重要的治療方法之一，近年來隨著我國人口老齡化的加劇老年人群骨科手術逐漸增多，最為常見的是膝關節手術，老年患者由于常合并有高血壓、冠心病等慢性疾病，手術的耐受程度和麻醉的耐受性均較年輕人群差，因此合理選擇麻醉方法可以降低患者手術過程中血流動力學的變化，減輕應激反應程度，確保手術順利進行［3-4］。老年患者各個器官臟器生理功能和代償能力顯著降低，因此對于麻醉和手術耐受性下降，傳統的骨科手術中主要采取全身麻醉，全麻過程中患者在誘導期心血管反應極為明顯，因此手術過程中血流動力學波動較大，患者術后呼吸功能恢復緩慢，因此給圍手術期管理帶來了困難［5］；椎管內麻醉也是骨科手術過程中較為常用的麻醉方式，雖然能夠減少術中心肌缺血、深靜脈血栓等并發癥發生，而且麻醉作用完善，起效快，鎮痛作用顯著，因此術后恢復快，近年來在骨科手術麻醉中較為常用［6-7］。但是老年患者在應用時會出現血壓顯著降低以及較為嚴重的循環和呼吸功能抑制，因此雖然麻醉效果較好，但是在老年人群由于合并心腦血管疾病以及服用抗凝藥物等并不適宜使用，圍手術期麻醉管理的難度增加［8］。近年來外周神經阻滯麻醉在臨床廣泛應用，對患者血流動力學影響輕微，相對禁忌證較少，術后可以在一定時間內具有鎮痛作用，避免了椎管內麻醉穿刺較難和疼痛引發的不良反應［9-10］。

我院在老年骨科患者中應用腰叢-坐骨神經阻滯復合丙泊酚麻醉，利用局麻藥物作用在神經外周，注射到神經干叢，因此對于交感神經不會產生影響，因此不會引發內臟血管擴張，而且麻醉阻滯僅為單側，對患者循環穩定性可以更好維持，這有助于減少圍手術期麻醉并發癥發生［11］。外周神經阻滯的麻醉方法能夠讓患者在手術過程中保持清醒，術后不影響患者活動能力，因此對于減少呼吸系統并發癥具有積極效果，同時患者存在主觀判斷意識對于術后疼痛管理更為方便。此外外周神經阻滯麻醉還不會影響患者胃腸道功能，術后患者無需禁食，減輕了患者痛苦，術后患者恢復更快，而且術后短期內具有鎮痛作用，可以很好的緩解患者術后疼痛［12］。本研究應用了腰叢-坐骨神經阻滯麻醉方法，腰叢為第12胸神經前支一部分和第1-4腰神經前支組成，在椎間孔后走行在腰大肌后的筋膜間隙；而坐骨神經是人體最粗大神經，從梨狀肌下方經坐骨大孔穿出人體骨盆，沿著臀大肌深面與坐骨結節下行到股后，并在腘窩上方分為腓總神經和脛神經［13］。掌握好腰叢-坐骨神經解剖關系有助于神經阻滯麻醉的開展，本研究改變了傳統麻醉中的盲探方式，利用神經刺激儀方式引導腰叢-坐骨神經阻滯麻醉，定為更為便利，對肥胖或是解剖標志不明顯的患者效果更為顯著［14］。同時輔助應用小劑量丙泊酚可以減輕患者恐慌、焦慮等負性情緒，有助于術后轉歸。但是我們在研究中也發現，利用神經刺激儀定位外周神經阻滯通過電流時也會導致肌群收縮給患者帶來不適，因此可以輔助應用一定的鎮靜措施，這對應用在老年人群合并心腦血管疾病以及血容量不足患者更為適宜［15］。

本研究顯示，在T1、T2時刻，A組和B組患者的MAP、HR值差異具有統計學意義，說明采用腰叢-坐骨神經阻滯復合小劑量丙泊酚在老年骨科手術中對患者血流動力學影響更小。術后24h，A組的MoCA評分高于B組患者，說明采用腰叢-坐骨神經阻滯復合小劑量丙泊酚在老年骨科手術中對患者認知功能影響更輕微。術畢30min，A組的OAA/S評分高于B組患者，說明采用腰叢-坐骨神經阻滯復合小劑量丙泊酚在老年骨科手術中對術后喚醒更迅速，鎮靜效果更好。A組患者的不良反應發生率為6.00%低于B組患者的20.00%，說明采用腰叢-坐骨神經阻滯復合小劑量丙泊酚在老年骨科手術中更為安全，減少手術過程中不良反應發生。本研究優勢在于為老年骨科患者手術過程中尋求了更為安全可靠的麻醉發方法，不僅適用于臨床無法準確說明異感患者，對肥胖患者及解剖標志不明顯或異常的患者效果更為顯著，但是本研究納入患者數量有限，也未能進行遠期隨訪觀察，因此還有待于進一步深入論證分析。

綜上所述，腰叢-坐骨神經阻滯復合小劑量丙泊酚在老年骨科手術中的應用較靜脈全麻能更好減少術中血流動力學波動、有利于患者術后認知功能的恢復。