動脈瘤性蛛網膜下腔出血血管內介入后遲發性腦缺血情況 及統計分析

陳長兵，賈根來，張 鵬

（南通市如皋市人民醫院神經外科，南通 226500）

aSAH指動脈瘤破裂后血液進入蛛網膜下腔后產生以頭痛、惡心以及意識障礙等臨床綜合征，占急性腦卒中總病例數的55～10%，是病情兇險的腦血管疾病。世衛組織一項調查報道顯示國內aSAH發病率大約2.0/10萬每年，死亡率及致殘率較高［1］。血管內介入治療微創且具有針對性止血效果，在包括aSAH在內的眾多急性腦出血中均具有良好的臨床療效。aSAH的高并發癥率也是影響其預后的主要原因，其中DCI較為常見，出血后3～14d為發病高峰，黃充等［2］報道急性腦出血后其發病率約為14.24%～48.65%，腦血管痙攣、皮質擴散抑制、血-腦屏障破壞等均可能誘發DCI的形成。雖然DCI較為高發，但積極的干預治療能有效降低其發病率，而這需要建立在明確其危險因素的基礎上［3］。目前國內對aSAH后DCI的系統性logistic回歸分析還較為缺乏，因此本研究納入我院116例aSAH患者，調查aSAH血管內介入后遲發性腦缺血DCI情況及進行多因素logistic分析，為aSAH后DCI的防治提供理論依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入標準：均符合中華醫學會神經病學分會《中國腦出血診治指南（2014）》［4］；急性發病且72h內就診；入院后均采取介入性血管栓塞術治療；患者相關病歷資料完整；未合并惡性腫瘤、嚴重心肝腎功能障礙及外傷等其他疾病；排除標準：非動脈瘤導致的腦出血；術后14d內死亡者；術后腦疝形成；開顱手術治療者；病歷資料確實或配合度較差者。本研究納入對象為2013年8月～2017年8月于我院就診的116例aSAH患者，所有患者均行血管內介入治療，將術后發生DCI的患者設為DCI組，其余設為非DCI組。所有患者男性41例，女性29例；年齡36～76歲，平均（58.78±4.54）歲；發病至入院手術時間3～60h，平均（33.23±4.34）h。

1.2 方法所有患者入院后均進行血、尿常規、心電圖以及影像學檢查等基礎檢查，在征得患者及家屬同意后進行介入性血管栓塞術治療。術后觀察14d內觀察DCI發生情況，DCI診斷參照梅濤等［5］標準：（1）意識水平降低，出現新的導致神經功能受損的病灶，瞳孔光反應靈敏性下降，GCS或NHISS評分逐漸降低；（2）排除血管痙攣、腦水腫、再出血；（3）經顱多普勒（TCD）檢查中動脈腦血液流速>120mL／s，收縮期＞200mL／s；（4）出現癥狀后12h內CT和頭顱CT灌注掃描顯示腦梗死、缺血或血流情況不正常。

影響因素調查：查閱相關文獻，并結合我院具體情況確定調查內容，包括兩組入院改良Fisher分級、aSAH 嚴重程度Hunt- Hess等功能癥狀分級以及性別、年齡等病歷資料。WFNS分級［6］：參照GCS評分，包括睜眼（4分）、語言（5分）、運動（6分），總分15分，WFNS分級I級GCS評分15分，無運動障礙；II級：13～14分，無運動障礙；III級：13～14分，有運動障礙；IV級：7～12分，V級：3～6分，設為WFNS分級≥Ⅳ級，WFNS分級＜Ⅳ級；改良Fisher分級［7］：0級：無出血或僅存在腦實質或腦室內出血；I級：基底池出血；II級：：僅見側裂池或周邊腦池出血；III級：蛛網膜下腔廣泛出血或伴腦實質出血；Ⅳ級：周邊腦池、基底池、側裂池均存在較厚積血，設為改良 Fisher分級≥Ⅲ級、＜Ⅲ級；Hunt-Hess分級［8］：0級～V級分別為動脈瘤未破裂與深度昏迷，去腦強直，生命垂危，設為Hunt-Hess分級≥Ⅲ級，＜Ⅲ級；低鈉血癥：血清鈉<135mmol/L；低蛋白血癥：表現為總蛋白、白蛋白、血紅蛋白減少，血清酶，血膽固醇降低，并伴有黏膜損害，水腫等臨床表現；出血至手術時間；動脈瘤位置：頸內、前交通及大腦中動脈；年齡、性別、合并糖尿病、合并高血壓；凝血功能：羅氏凝血檢測儀檢測術后PT、FIB、TT、APTT；記錄術后臥床時間；術后治療方法：抗纖溶止血治療，升高血壓，腰大池連續引流等。

1.3 統計學分析采用SPSS 20.00統計軟件，計數資料均以百分率“%”的形式表示，單因素分析行χ2檢驗，計量資料以均數“”形式表示，組間單因素分析行獨立樣本t檢驗，采用logistic回歸分析進行多因素分析，當P<0.05時表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 aSAH患者血管內介入治療后DCI發生情況116例aSAH患者血管內介入治療后發生DCI24例，發生率20.69%。

2.2 aSAH患者血管內介入治療后DCI單因素分析單因素分析顯示WFNS分級、改良Fisher分級、Hunt-Hess分級、低鈉血癥、低蛋白血癥、出血至手術時間、動脈瘤位置、PT、FIB、TT、APTT、臥床時間差異具有統計學意義（P<0.05），組間年齡、性別、合并糖尿病、合并高血壓、術后治療方法差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 aSAH患者血管內介入治療后DCI單因素分析

2.3 aSAH患者血管內介入治療后DCI多因素分析多因素logistic回歸分析結果顯示入院改良 Fisher分級≥Ⅲ級（OR=4.732）、WFNS分級≥Ⅳ級（OR=4.654）、Hunt-Hess分級≥Ⅲ級（OR=3.879）、低鈉血癥（OR=5.213）、低蛋白血癥（OR=5.277）是aSAH血管內介入后DCI的獨立危險因素，見表2。

表2 aSAH患者血管內介入治療后DCI多因素分析

3 討論

DCI是aSAH較為嚴重的并發癥之一，也是aSAH患者致死、致殘的獨立危險因素之一。DCI主要因腦血管痙攣引起，但部分DCI患者血管造影顯示無明顯見腦血管痙攣，因此考慮aSAH后DCI的發生及發展還受其他因素的影響［9］。對患者病情進行早期評估，進行DCI的預測有利于預防及積極干預治療，圍手術期加強相關危險因素的監測在降低aSAH后DCI的發生具有重要意義，能最大程度地降低致殘率、病死率，改善患者預后。本研究116例aSAH患者血管內介入治療后發生DCI24例，發生率20.69%，與SY Oh等［10］18.23%～46.45%報道結果相一致，表明內介入治療后aSAH仍然容易并發DCI，因此探尋其獨立危險因素對防治策略的建立具有十分重要的意義。

本研究多因素logistic回歸分析結果顯示入院改良 Fisher分級≥Ⅲ級、WFNS分級≥Ⅳ級、Hunt-Hess分級≥Ⅲ級、低鈉血癥、低蛋白血癥是aSAH血管內介入后DCI的獨立危險因素。臨床普遍認為普遍認為入院Hunt-Hess分級與aSAH患者的預后具有緊密的聯系，I Fragata等［11］報道Hunt-Hess分級與aSAH患者致殘率及死亡率具有正相關關系。Hunt-HessⅢ級、Ⅳ級者已經出現了較為嚴重的意識障礙，對腦組織缺血、出血的耐受性變差，當腦組織血流灌注不足時機體無法對腦組織缺血產生有效的代償作用，易出現DCI相關癥狀。改良Fisher分級是用于aSAH患者CT影像評價出血量的指標之一，本研究改良Fisher分級≥Ⅲ級提示顱內血量較大，對腦池、腦溝周圍腦組織產生相對更嚴重的刺激越導致積血、水腫，而積血量與DCI的發生及發展關系密切［12］。腦池、腦溝積血影響腦脊液循環，腦積水等并發癥引發顱內壓上升及腦血流灌注不足，最終導致DCI發生，本研究改良Fisher分級≥Ⅲ級（OR=3.879）作為aSAH血管內介入后DCI的獨立危險因素與RD Stevens等［13］Fisher分級Ⅲ級、Ⅳ級（OR=3.965）報道結果相一致。WFNS分級主要用于GCS評分的分級，其級數越高提示患者昏迷及意識障礙越嚴重，楊進軍等［14］報道腦卒中昏迷越嚴重者急性炎癥反應、電解質紊亂等加重，而炎癥反應、電解質紊亂在腦缺血的發生過程中也起到至關重要的作用，因此昏迷及意識障礙越嚴重的aSAH患者更容易出現DCI。

低蛋白血癥患者表現為總蛋白、白蛋白、血紅蛋白減少，血清酶，血膽固醇降低，其本身也是急性腦卒中的并發癥之一。其中血白蛋白是多功能蛋白，具有黏附中性粒細胞以及腦保護作用，能夠誘導合成一氧化氮（NO）合內皮細胞釋放舒張因子，改善腦組織血液循環，改善血管痙攣及微血栓面積［15］。低蛋白血癥患者腦水腫加重，難以通過有效血容量的維持以改善腦組織微循環，從而增加aSAH后DCI的發生風險。低鈉血癥直接降低細胞外液體滲透壓，細胞外液體量減少可引起血容量降低，從而導致腦缺血的出現，有報道甚至出現aSAH后大面積腦梗死的情況［16］。本研究單因素分析中動脈瘤位置及出血至手術時間為非獨立危險因素，有報道認為前交通動脈出血量較大，術后缺血性并發癥發生率更高，而這一研究結果尚存在一定爭議［17］。

綜上所述，aSAH血管內介入后DCI發生率較高，改良 Fisher分級≥Ⅲ級、WFNS分級≥Ⅳ級、Hunt-Hess分級≥Ⅲ級、低鈉血癥、低鈉血癥均能增加DCI發生風險。