基于人體成分分析營養、液體負荷指標對連續透析腎衰患者 結局的預測價值

羅秋菊，王曉琴，高利利，常 雄，李 華

（1.陜西省榆林市第一醫院腎病風濕免疫科，榆林 719000；2.陜西省榆林市第一醫院藥劑科，榆林 719000；3.陜西省榆林市第一醫院血液凈化科，榆林 719000）

腎衰竭是各種腎臟疾病進展至后期導致部分或全部腎功能喪失的病理狀態。腎臟替代法是目前臨床治療腎衰竭患者的主要手段，其中連續透析因具有置換液量大，對有毒小分子清除效率高的優勢而在臨床廣泛使用［1］。臨床研究指出［2］，營養水平與腎衰竭患者預后密切相關。以往常通過檢測蛋白質能量消耗的生化標志物反映腎衰竭患者營養水平，缺乏基于人體成分的營養指標分析。另有報道顯示［3］，液體負荷增加不利于維持性透析患者預后。但液體負荷指標對連續透析腎衰患者的影響尚不清楚。生物電阻抗分析通過建立人體成分模型，可計算水負荷值（Over Hydration，OH）、脂肪組織指數（Fat Tissue Index，FTI）、瘦體重指數（Lean Tissue Index，LTI）等人體成分中營養、液體負荷指標，是一種新的容量評估法［4］。本文回顧我院行連續透析的腎衰竭患者資料，探討基于人體成分分析營養、液體負荷指標對連續透析腎衰患者結局的預測價值。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料經醫學倫理委員會批準，前瞻性納入2017年1月～2019年1月于我院行連續透析的252例腎衰竭患者。診斷標準：參照《慢性腎衰竭診療指南》［5］。納入標準：（1）確診腎衰竭且需行連續透析治療者；（2）透析時間≥3個月；（3）年齡≥18歲。排除標準：（1）妊娠期或哺乳期婦女；（2）已在院外進行過透析治療；（3）存在心臟植入式手術史者；（4）合并急性心力衰竭、全身性感染或惡性腫瘤疾病者；（5）臨床資料不完整者；（6）合并嚴重低蛋白血癥患者。252例患者年齡44～75歲，平均年齡（66.82±5.27）歲；男141例，女111例；BMI20～24 kg/m2，平均BMI（22.38±1.36）kg/m2。所有患者均簽署知情同意書。252例患者中6例失聯，10例轉腎移植，共16例患者脫落。

1.2 方法前瞻性納入2017年1月～2019年1月于我院行連續透析的252例腎衰竭患者。資料內容包括年齡、性別、體重指數、Charlson評分、透析齡、LTI、FTI、OH、細胞外液（Exrtacellular Water，ECW）、體細胞質量（Body Cell Mass，BCM）、OH/ECW、ECW/BCM。截至2019年6月30日，根據252例患者臨床結局分為生存組和死亡組，從透析齡、年齡、性別、體重指數、Charlson評分、LTI、FTI、OH、ECW、BCM、OH/ECW、ECW/BCM分析影響連續透析腎衰竭患者結局的因素。

1.3 評價指標臨床結局情況：統計所有腎衰竭患者臨床結局情況，死亡率=死亡例數/總例數×100%。影響連續透析腎衰竭患者結局的單因素：從年齡、性別、體重指數、透析齡、Charlson評分、LTI、FTI、OH、、BCM、ECW、OH/ECW、ECW/BCM分析影響續透析腎衰竭患者結局的單因素。影響連續透析腎衰竭患者結局的多因素：通過Cox分析影響連續透析腎衰竭患者結局的多因素。基于人體成分分析營養、液體負荷指標對連續透析腎衰患者結局的預測價值：采用ROC曲線分析人體成分中營養、液體負荷指標對連續透析腎衰患者結局的預測價值。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0軟件統計分析，計量資料以mean±SD形式表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗，采用Cox模型分析影響結局的多因素，采用ROC曲線分析預測價值。檢驗水準以P<0.05表示數據比較結果差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床結局情況252例患者中6例失聯，10例轉腎移植臨床脫落，其余236例患者截至2019年6月30日生存172例，死亡64例。死亡率為27.12%。

2.2 影響連續透析腎衰竭患者結局的單因素分析影響連續透析腎衰竭患者結局的單因素有年齡、體重指數、Charlson評分、LTI、FTI、OH、BCM、OH/ECW、ECW/BCM、透析齡（P<0.05），與性別、ECW無關（P>0.05），見表1。

表1 影響連續透析腎衰竭患者結局的單因素分析

2.3 影響連續透析腎衰竭患者結局的多因素Cox分析年齡大、Charlson評分高、LTI低、FTI低、OH高、ECW/BCM大是影響連續透析腎衰竭患者結局的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

表2 影響連續透析腎衰竭患者結局的多因素Cox分析

2.4 人體成分營養、液體負荷指標對連續透析腎衰患者結局的ROC分析經ROC曲線分析，LTI最佳閾值取12.38 kg/m2時，LTI對結局預測AUC值為0.706，FTI最佳閾值取10.05 kg/m2時，FTI對結局預測AUC值為0.764，OH最佳閾值取3.73L時，OH對結局預測AUC值為0.826，ECW/BCM最佳閾值取 1.21時，ECW/BCM對結局預測AUC值為0.940，見表3，圖1。

表3 人體成分營養、液體負荷指標對連續透析腎衰患者結局的ROC分析

3 討論

連續透析是目前臨床治療腎衰竭患者的主要方法，顯著提高腎衰患者生存質量，延長生存期。臨床研究指出［6］，影響連續透析腎衰竭患者預后的主要危險因素包括感染、心腦血管并發癥、礦物質代謝紊亂、貧血、營養不良等。以往評估腎衰竭患者營養水平主要通過檢測患者體內血清蛋白含量，較少有基于人體成分分析營養指標。臨床指出［7］，需連續透析的腎衰竭患者常并發容量超負荷。容量超負荷指患者住院期間體重超出入院時基線體重的1/10。報道顯示［8］，對連續透析患者而言體液管理和容量評估十分重要。并分析認為早期識別和糾正連續透析患者容量超負荷對預后具有重要意義。因此基于人體成分分析腎衰患者營養、液體復合指標很有必要。

人體成分中常用營養指標為LTI、FTI。瘦體重由骨、血、器官、肌肉組成，能較好反映肌肉量多少，進而反映機體蛋白質儲存狀況。FTI是純脂含量以及脂肪組織水分，反映脂肪含量高低。李倩等［9］研究急性腎損傷連續透析患者LTI、FTI與預后關系顯示，急性腎損傷連續透析患者臨床結局與營養指標LTI、FTI無明顯關聯。但其研究中樣本量過小，且對象為急性危重患者，LTI及FTI與病情關系不大，因此結論具有爭議。本文研究結果顯示，生存組與死亡組連續透析腎衰竭患者LTI、FTI有明顯差異，生存組LTI、FTI水平明顯高于死亡組，可知生存組患者營養水平優于死亡組，經多因素Cox回歸分析顯示，LTI、FTI是影響連續透析腎衰竭患者結局的獨立危險因素。采用ROC曲線分析LTI、FTI，結果顯示，當FTI最佳閾值取10.05 kg/m2時，FTI對結局預測AUC值為0.764，LTI最佳閾值取12.38 kg/m2時，LTI對結局預測AUC值為0.706，提示LTI、FTI對預測連續透析腎衰竭患者結局具有一定價值。

OH是反應機體組織中與正常水含量組織相比，多余的水分含量，可在一定程度上反映腎衰患者容量負荷情況。臨床將-1～1LOH視為正常范圍［10］。本文中生存組與死亡組患者OH值均顯著超出正常范圍，且死亡組明顯更高。通過多因素分析顯示，OH是影響連續透析腎衰患者結局的獨立危險因素。但有報道指出［11］，因連續透析患者體內含水量變化較快，因此單一OH值參考價值較低。本文中OH值患者透析期間連續監測值取均值所得，具有一定價值。通過ROC曲線分析顯示，OH最佳閾值取3.73L時，OH對結局預測AUC值為0.826，提示OH對提示連續透析腎衰患者結局具有一定預測價值。ECW/BCM是反映經過體細胞質量調整的細胞外液量，比OH更能準確反映機體液體負荷狀況。有學者指出［12］，ECM/BCM是預測腹膜透析患者長期生存率的獨立因素。本文中生存組與死亡組患者ECM/BCM值有明顯差異，且多因素分析顯示ECM/BCM是影響結局的獨立危險因素。ROC曲線分析ECW/BCM最佳閾值取1.21時，ECW/BCM對結局預測AUC值為0.940，提示ECW/BCM對連續透析腎衰患者結局預測具有較好價值。

報道顯示［13］，連續透析對15～60歲腎衰患者具有較好效果且安全性較高，隨著年齡增大，5年存活率逐漸降低。本文中年齡是影響連續透析腎衰患者結局的單因素，經多因素分析顯示，年齡也是影響結局的獨立危險因素。分析認為可能是因為患者年紀越大，則身體機能下降越嚴重，對透析的耐受越差，同時患者年紀越大，多半腎衰程度越嚴重，則預后越差［14］。Charlson評分目前臨床評估患者除基礎疾病外其他器官、組織損傷情況以及合并癥如糖尿病、高血壓、慢阻肺等病情的常用指標，評分越高則合并癥以及其他器官組織損傷越嚴重［15］。本文結果中，Charlson評分是影響連續透析腎衰患者結局的單因素，同時多因素分析顯示Charlson評分是影響結局的獨立危險因素。提示臨床針對年齡較大、Charlson評分較高患者應密切關注其指標變化。 綜上所述，年齡大、Charlson評分高、LTI低、FTI低、OH高、ECW/BCM大是影響連續透析腎衰竭患者結局的獨立危險因素，LTI、FTI、OH、ECW/BCM值對連續透析腎衰患者結局具有一定預測價值。