單孔腹腔鏡改良單凹槽單疝氣針手術治療小兒腹股溝斜疝的 療效研究

莊惠丹，鐘 影

（海口市婦幼保健院，海口 570203）

腹股溝斜疝是兒科常見外科疾病之一，據統計，其發病率在0.8～4.4%之間［1］。腹股溝斜疝的主要癥狀為咳嗽后出現腹股溝區腫物。一直以來，疝囊高位結扎是治療小兒腹股溝斜疝的主要手段。隨著近年腹腔鏡微創技術的發展，其在小兒疝治療中的優勢也獲得認可［2-3］。腹腔鏡下小兒疝治療方法也在不斷改進，從一開始的三孔法演變至現在的單孔法。目前，單孔腹腔鏡下小兒疝囊高位結扎手術已逐漸超越傳統疝囊高位結扎，成為治療小兒疝的首選方法［4］。為了更好地提高治療效果，達到微創目的，近年來疝氣針的改良逐漸成為研究的熱點課題。本研究回顧分析了2017年1月～2018年12月于本院接受治療的100例小兒腹股溝斜疝，比較了采用單孔腹腔鏡改良單凹槽單疝氣針手術治療和采用傳統雪橇疝氣鉤針手術治療的療效，旨在探討用單孔腹腔鏡改良單凹槽單疝氣針手術治療的可行性及優越性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月～2018年12月于本院接受治療的100例小兒腹股溝斜疝為研究對象。納入標準：①經B超、專科檢查、病理證實為腹股溝斜疝均患兒［5］；②患者年齡不超過6個月～12歲；③無手術禁忌癥者；④患兒家長知悉本次研究內容，并簽知情同意書。排除標準：①其他種類疝疾病者；②合并有先天性心臟病者；③伴有惡性腫瘤或血液疾病者；④合并免疫性疾病者。本研究經醫院倫理委員會審批準后實施。隨機將100例患者分成觀察組（50例）與對照組（50例）。觀察組男35例、女15例，年齡0.8～10歲，平均（4.35±1.05）歲；左側疝24例，右側疝26例。觀察組男33例、女18例，年齡0.6～11歲，平均（4.27±1.08）歲；左側疝22例，右側疝28例。兩組患兒性別、年齡、患病部位比較差異不顯著（P>0.05），可對比。

1.2 方法觀察組行單孔腹腔鏡改良單凹槽單疝氣針手術治療，具體手術方法如下：①所有患者實施全身麻醉后，取頭低腳高位，建立氣腹，壓力值為8～10mmHg。②在患兒臍部作切口，置入5mm腹腔鏡，然后在平臍右側的腹直肌外緣進行插入3mmTrocar，并置入分離輔助鉗。③將帶有7號絲線的單凹槽單疝氣針于內環口體表投影點的外上方垂直刺入腹膜外間隙，沿腹膜外間隙內側繞行內環口半圈后，從12點方向刺穿腹膜至腹腔內，推動針芯，用后凹槽將絲線彈出，絲線線頭留在腹腔，線尾留在體外。④疝氣針退出至腹膜外間隙內環口外上方，然后在沿內環口外側繞行半圈，從同一12點方向出針至腹腔內。⑤推動針芯將之前留在腹腔內的線頭鉤出至體外，完成疝囊結扎。

對照組行傳統雪橇疝氣鉤針手術治療，具體手術方法如下：①患兒實施全麻后后取頭低腳高位，建立壓力值為8～10mmHg的氣腹。②于臍部作切口置入5mm腹腔鏡，于腹直肌外緣置入3mmTrocar和分離輔助鉗。③將雪橇在穿刺于內環口體表投影點的外上方垂直刺入腹膜外間隙，然后沿內還口環繞半圈，從12點方向刺破腹膜，出針至腹腔內，線頭留下腹腔內。④將雪橇針退出腹膜，換用帶有銷的鉤針，重新于穿刺點刺入腹膜外間隙，繞行半圈后同樣與12點方向出針至腹腔。⑤將留在腹腔內的絲線勾出體外，完成完成疝囊結扎。

1.3 觀察指標①觀察兩組患者術中指標，包括手術時間、出血量、總切口長度、術中腹膜破損情況、兩次穿刺同一隧道率。②觀察兩組患者術后疼痛、下床時間、住院時間。術后疼痛采用數字疼痛強度量表（Numerical rating scale，NRS）進行評定，根據疼痛程度用0～10表示，數字越大表示疼痛越劇烈［6］。③觀察兩組患者的術后并發癥情況，包括陰囊或腹股溝水腫、陰囊血腫、硬結反應、疝囊積液或積氣。⑤所有患者均隨訪半年，觀察斜疝復發率及對側疝發生率。

1.4 統計學方法用SPSS 19.0軟件作統計分析，計量資料通過均數±標準差表示，t檢驗；計數資料采用［n（%）］表示，χ2檢驗。P<0.05代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各項實驗指標比較觀察組手術時間、總切口長度與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組出血量、術中腹膜破損少于對照組，觀察組兩次穿刺同一隧道率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者術中指標比較

2.2 兩組患者胚胎發育情況比較觀察組術后疼痛評分顯著低于對照組，，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組下床時間和住院時間與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組患者術后疼痛評分、下床時間、住院時間比較

2.3 兩組患者并發癥率比較觀察組并發率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發癥率比較［n（%）］

2.4 兩組患者對側疝發生率及斜疝復發率比較觀察組斜疝復發率及對側疝發生率均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表4）。

表4 兩組患者斜疝復發率及對側疝發生率比較［n（%）］

3 討論

小兒腹股溝斜疝是指患者鞘狀突未閉鎖或閉鎖不完全導致腸管進入疝囊，腹股溝陰囊取出現腫物，發病以男性患兒居多，男女比例約為3：10［7-8］。疝囊高位結扎術是目前治療小兒腹股溝斜疝的主要方法。但該方法存在無法探查對側腹股溝情況的缺點，若發生對側疝則需二次手術［9］。隨著近年來醫學技術發展，腹腔鏡技術在小兒疝治療中應用越發成熟。經過不斷改進，腹腔鏡輔助性下經皮穿刺腹膜外疝囊高位結扎術從三孔，改進為兩孔，直至現在的單孔術式。研究證實，單孔腹腔鏡下疝囊高位結扎術操作簡便、術后并發癥少，尤其是術中視野清晰，在發現隱匿疝、對側疝方面具有明顯優勢［10-12］。但目前，各地在運用單孔腹腔鏡手術治療小兒腹股溝斜疝時的方法和器械仍存在較大差異［12-13］。單孔腹腔鏡下疝囊高位結扎術成為治療小兒腹股溝斜疝的標準術式還有待進一步探索。

改良單凹槽單疝氣針的穿刺頭部為斜狀面，遠端被打磨為扁平狀，以便于操作時可緊貼腹膜。針芯背側則被設計為但凹槽，前面呈45°角，以便于鉤線。后面則呈80°角，以便于推線。傳統雪橇針前端為扁平狀，帶有一個針眼，針頭較直，針尖較尖。在單孔腹腔下鏡疝囊高位結扎術時，采用雪橇針容易在分離腹膜間隙時損傷腹膜，引起腹膜穿孔［14］。而且在退出雪橇針后還需重新穿刺一根帶鞘鉤針，用于勾出絲線。二次穿刺不僅容易造成患者二次損傷，而且兩次穿刺使用同一隧道的概率較低，若為了使用同一隧道反復穿刺則容易造成局部損傷，增加并發癥風險［15］。由于改良單凹槽單疝氣針的前后各有一個角度，掛線后可退回針鞘。針鞘退回至鞘斜面后會形成一個鏤空，這樣既能夠避免手術穿刺過程對組織的損傷，又不容易隔斷結扎用的絲線，且使用改良單凹槽單疝氣針無需二次穿刺，可減少給患者帶來二次損傷，降低出血率，能夠較好的彌補傳統雪橇針的不足［16-18］。此外，改良單凹槽單疝氣針可做到不留腹膜縫隙完全結扎，且采用外打結方式，可經腹膜穿刺的單一通道送達肌層下的腹膜外間隙，避免結扎過多疝囊外周組織及神經，有助于減少術后疼痛、不適感。

本次研究中，兩組患者均采用單孔腹腔下鏡疝囊高位結扎術，但兩組患者使用的疝穿刺針不同。結果顯示，兩組患者在手術時間、總切口長度、下床時間、住院時間方面差異不明顯，但采用單孔腹腔改良單凹槽單疝氣針手術治療的患者術中出血量和術中腹膜破損少于采用傳統雪橇針手術治療的患者，采用單孔腹腔改良單凹槽單疝氣針手術治療的患者術后疼痛評分明顯低于采用傳統雪橇針手術治療的患者。由此提示，改良單凹槽單疝氣針相較于傳統的傳統雪橇針具有明顯優勢，可減少患者術中出血以及術后疼痛。這與改良單凹槽單疝氣針的設計及手術方法有關［19］。從并發癥以及復發情況來看，采用單孔腹腔改良單凹槽單疝氣針手術治療的患者均明顯低于采用傳統雪橇針手術治療的患者，表明改良單凹槽單疝氣針可降低并發癥風險，減少復發。這是因為改良單凹槽單疝氣針可避免二次穿刺，減少腹膜撕裂及周圍組織損傷，對減少并發癥起到積極作用。有報道提示，多次穿刺腹膜是導致斜疝復發的原因之一［20］。改良單凹槽單疝氣針則有效的避免了這一點，對減少斜疝復發及對側疝的發生有重要作用。

綜上所述，單孔腹腔鏡改良單凹槽單疝氣針手術治療小兒腹股溝斜疝可減少患者術中出血，減輕術后疼痛，降低并發癥、斜疝復發以及對側疝發生風險，具有較高的臨床推廣應用價值。