經陰道雙側骶棘韌帶固定術保留子宮治療盆腔器官脫垂的療效

許晚紅，肖斌梅

（1.長沙市第四醫院，長沙 410006；2.中南大學湘雅醫院，長沙 410078）

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是盆腔臟器從其正常位置向前或向下移位。其原因主要與分娩損傷、腹壓長久增高、盆底組織發育異常有關［1］。隨著社會人口老齡化加劇，該病發病率逐年上升，據統計50～79歲的女性POP發生率高達30%～41%［2］，很多女性陰道分娩后隨著年齡增大，尤其是絕經后雌激素水平降低，盆底肌肉韌帶功能減退，出現子宮盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁或直腸膨出，從而引起排尿排便異常、慢性盆腔痛的“社交殺手病”，嚴重影響患者的生活質量和健康［3］。目前，該病手術治療方式多樣，常用術式有陰道前后壁修補術、經陰道后路懸吊帶術、全盆底重建術、經陰道骶棘韌帶固定術（vaginal sacrospinous ligament fixation，VSSLF）等。不同術式各有利弊，如陰式子宮切除聯合陰道前后壁修補術復發率較高，全盆腔重建術（Prolift術）可能會因大面積網片植入發生侵蝕、感染等并發癥。而VSSLF能維持陰道的正常解剖軸向，又能保留陰道的功能，尤其對于老年、既往有多次盆腹腔手術史，可能存在嚴重粘連等不宜耐受或接受腹腔鏡及開腹手術的患者優勢更為明顯，是一種較理想的手術方式。我們采用保留子宮的雙側VSSLF+陰道前后壁修補術治療POP，取得較好效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月～2020年1月長沙市第四醫院婦產科收治的子宮脫垂患者40例。采用隨機數字表法將其分為對照組與觀察組，各20例。觀察組：年齡（56.6±7.8）歲；體重指數（BMI）（25.1±3.4）kg/m2；病程（4.9±3.1）年；盆腔器官脫垂定量（pelvic organ prolapse quantification，POP-Q）分度Ⅲ度15例、Ⅳ度5例；平均產次2.6次。對照組：年齡（56.3±8.6）歲；BMI（24.8±3.0）kg/m2；病程（4.8±2.9）年；POP-Q分度Ⅲ度16例、Ⅳ度4例；平均產次2.8次；兩組年齡、BMI、病程、POP-Q分度及產次等一般資料比較，差異均無統計學意義（P<0.05），具有可比性。該研究獲醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署了手術同意書。

納入標準：①POP-Q分度法（以最重的那個部位為準）Ⅲ度及以上子宮脫垂患者；②宮頸細胞學檢查正常者；③患者知情同意，并愿意配合隨訪者。排除標準：①既往已進行放療或化療或盆腔手術；②合并其他盆腔疾病需行手術治療；③合并心、肺、肝、腎、腦等器官的嚴重并發癥或惡性腫瘤。④泌尿系或生殖道炎癥急性期。

1.2 方法兩組均采用全身麻醉，患者取膀胱截石位。所有手術均由同一名主刀醫師操作完成。對照組：先行常規經陰道全子宮切除術，切除后鉗夾陰道后壁黏膜斷端，游離右側陰道壁與直腸旁間隙，并將直腸推向懸吊術的對側（行右側骶棘韌帶懸吊術，則推向左側），分離至坐骨棘水平，推開周圍脂肪及疏松結締組織充分暴露骶棘韌帶，將2根不可吸收線在距坐骨棘內側約2cm穿過骶棘韌帶，縫線另一側固定于陰道頂端，打緊線結，可感覺陰道頂端吊起，線結被推向骶棘韌帶。根據患者合并的其他病變及癥狀，行陰道前壁、后壁修補術。觀察組：不切除子宮。先行經陰道雙側SSLF術。使用長針頭邊進針邊推注生理鹽水，水壓分離陰道黏膜與膀胱、宮頸間隙，電刀沿宮頸前唇上2cm切開陰道前壁，剪刀分離膀胱宮頸間隙，暴露宮頸肌層，分離膀胱與陰道前壁間隙，上至膀胱頸處，顯示脫垂的膀胱表面筋膜缺損，2-0可吸收線連續縫合膀胱側筋膜封閉缺損，并打結。鈍性分離膀胱與陰道之間疏松結締組織，分離膀胱與陰道壁側間隙，手術鈍性分離盆壁，找到坐骨棘，分離周邊筋膜，暴露骶韌帶區域，同法處理對側。骶棘韌帶縫合器自骶棘韌帶中段穿過，拖拽縫合器，可見縫合器固定于堅硬的骶棘韌帶上，將W6977不可吸收線從韌帶中段引出，同法處理對側。2-0可吸收線連續扣鎖縫合陰道前壁。再行陰道前后壁修補，將骶棘韌帶懸吊線（W6977）打結固定于骶棘韌帶上，共8個結，將主、骶韌帶殘端固定至距離坐骨棘2cm處，使宮頸向上懸吊，距陰道外口約5cm，同法處理對側。根據患者合并的其他病變及癥狀，行陰道前壁、后壁修補術。

所有患者術后使用抗菌藥物3～5 d，根據個人情況制定盆底肌功能訓練計劃，幫助患者恢復盆底肌肉控制能力。

1.3 觀察指標記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、住院時間，術后6周、3個月、6個月、1年門診隨訪，隨后每年隨訪1次，至少隨訪2年。隨訪內容包括問診、婦科檢查和問卷調查。統計術后第2年的復發率［任何一點（宮頸、穹窿及陰道前壁后壁）的POP-Q評分≥II期視為復發］。調查問卷：盆底窘迫量表（pelvic floor distress inventory，PFDI-20）［PFDI-20主要由POP困擾量表（POPDI-6）、結直腸肛門困擾量表（CARDI-8）、排尿困擾量表（UDI-6）組成，評分越高者生活質量越差］、盆底障礙影響簡易問卷7（pelvic floor impact questionnaire，PFIQ-7）、盆腔器官脫垂/尿失禁性問卷（pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire，PISQ-12）（評分越高者性生活質量越高）各項評分，以患者主觀癥狀和生活質量的改善來評價功能學療效［4-5］。

1.4 統計學方法數據分析采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料均以均數±標準差表示，比較采用t檢驗，計數資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗；P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期情況及臨床療效比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間比較，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組優于對照組；兩組均未出現血腫、神經損傷或直腸穿孔等手術并發癥；所有患者均隨訪滿2年，雖然對照組有1例復發，但兩組術后2年總有效率、復發率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組相關指標對比（n=20）

2.2 兩組功能學療效比較兩組在術后12和24個月時PFDI-20評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組低于對照組。兩組術后隨訪時PISQ-12評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組高于對照組。但兩組術后隨訪時PFIQ-7評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2、3。

表2 兩組不同時間調查PFDI-20評分比較（n=20）

表3 兩組術后PFIQ-7、PISQ-12評分比較

3 討論

目前認為，POP的病因是由于子宮旁和陰道上方兩旁的結締組織損傷或主韌帶或宮骶韌帶復合體完整性缺失以及盆膈支持力減弱而導致子宮和陰道穹隆位置下移［6］。治療子宮或陰道穹窿脫垂流行的方法之一是VSSLF。該術式最早于1968年由Richter報道［7］，用于糾正中盆腔組織缺陷的重建。由于骶棘韌帶位置恒定且粗壯有力，是陰道懸吊的有效附著點。臨床上常采用單側固定（固定于右側骶棘韌帶）；然而，有報告顯示［8］，具有良好解剖結構的個體采用雙側固定，其效果由于單側固定，可以獲得良好的長期效果和最小的并發癥。它不僅可做到對稱的陰道重建，而且還對陰道穹窿提供支撐，能提高長期治愈率。本研究中觀察組2年隨訪的結果顯示，未發現脫垂復發患者，患者生活質量和滿意度提高。說明采用雙側VSSLF，療效好。

由于骶棘韌帶位置較深，其周圍有直腸和豐富的血管、神經，術中如操作不當，易損傷周圍的血管、神經和直腸。筆者有以下體會。①術中采用長針以水壓分離陰道黏膜與膀胱、宮頸間隙，能大大減少后續分離可能出現的損傷。②要充分分離暴露雙側骶棘韌帶，明確坐骨棘的具體位置，才能在為縫合創造有利條件。③縫合骶棘韌帶時要控制好進針的深度和針間距，縫合太深，可能會損傷坐骨神經和血管；但如果縫合過淺，則強度可能會不夠，導致手術效果不佳?？p合深度一般在5～10 mm為宜或骶棘韌帶的2/3厚度。④筆者采用W6977不可吸收線以保證有足夠強度。本組20例術中無1例發生神經或血管損傷。固定縫合后手觸陰道頂端無明顯張力，術后未出現牽拉樣疼痛，觀察組PISQ-12評分高于對照組，說明患者性生活質量好于對照組。本組隨訪24個月，雖然對照組有1例復發，但兩組術后2年總有效率、復發率無差異，說明兩組的中遠期療效均較理想。由于樣本量的關系，尚沒有顯示觀察組的遠期療效優于對照組，但觀察組的手術時間、術中出血量、住院時間優于對照組。說明雙側VSSLF是安全有效的。

綜上所述，保留子宮的雙側VSSLF，手術時間短，出血少，操作簡單，創傷小，恢復快，復發率低。值得臨床推廣。