分析希氏束起搏應用于老年緩慢型心律失常的優勢

湯祥瑞，丁鈺軒，程德均，凌俊鋒，王科程

（1.西安交通大學醫學部附屬三二〇一醫院，漢中 723000；2.漢中市人民醫院，漢中 723000）

隨著醫療技術的不斷進步以及人口老齡化的加劇，緩慢型心律失常如房室傳導阻滯，病態竇房結綜合征等的檢出率逐年增加，隨之提高的則是心臟永久起搏器的植入比例，現階段臨床醫師常用的起搏電極植入部位為右心室心尖部（right ventricular apex，RVA），由于其不符合正常的心室激動順序易損傷心肌導致多種并發癥，如左心室重塑、起搏器相關心肌病，最終致使心功能下降，嚴重時導致心力衰竭［1］。隨著研究的深入，一些學者發現，希氏束作為房室結的延續，是右心室起搏最合適的起搏部位，希氏束起搏（his bundle pacing，HBP）最接近右室和左室腔，電信號傳導方式接近生理性傳導，提高了心室激動和收縮的同步性［2］。多項研究表明，與右室心尖部起搏（RVAP）相比，HBP可明顯改善患者的心室收縮和舒張功能，提高左心室射血分數，減少二尖瓣反流以及心室間延遲等情況［3-4］。目前，針對年齡超過65歲老年緩慢型心律失常患者起搏部位的研究較少，故我們開展本項研究，旨在比較HBP和RVAP不同起搏部位對老年患者的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象隨機連續性納入具備起搏器Ia類植入指征的緩慢型心律失常（包括病態竇房結綜合征（SSS）和房室傳導阻滯（AVB））的老年患者（年齡超過65歲）共138例，所有患者均予我院心內科行心臟永久起搏器植入術，其中行右心室心尖部起搏（right ventricular apical pacing，RVAP）的患者歸為RVAP組（n=80），行希氏束起搏（HBP）的患者歸為HBP組（n=58）。其中，男性71例，女性67例，年齡介于61～78歲，平均（71.50±4.67）歲，根據病情及病人意愿進行心臟單腔永久起搏器（起搏模式VVI）或心臟雙腔永久起搏器（起搏模式DDD）植入，所有患者永久性起搏器植入均符合中國起搏電生理學會心臟起搏器植入的ⅠA類適應癥［5］。并排除：（1）既往或正在進行心臟再同步化治療者；（2）合并嚴重基礎心臟疾病，如瓣膜病，大面積陳舊性心肌梗死；（3）合并其他不適宜入組的疾病；（4）拒絕入組以及不能至我院行起搏器程控及隨訪者。

本研究，所有受試者診治過程獲得我院醫學倫理委員會批準，獲得充分知情同意。

1.2 收集數據采用GE Vivid E9超聲儀在患者左側臥位平靜狀態下，連續存取其呼氣末屏氣 3 個心動周期的常規二維及TDI圖像［5］。

（1）常規心臟超聲指標：收集左心室射血分數（LVEF）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）及左房內徑（LAD）；

（2）2D-STI 指標：測量QRS 波起點至左室18節段收縮期徑向應變達峰的時 間，計算其標準差（Trs-SD）及最大差（Trs-Dif），同時單獨計算左室短軸觀乳頭肌水平的前間隔與左室后壁收縮期徑向應變達峰時間的差值（Tas-post）。

（3）TDI 指標：測量QRS波起點至各節段收縮期速度達峰時的時間，計算其標準差（Ts-SD）及最大差（Ts-Dif）。

采用ECG-9130型12導聯心電圖機測量QRS波時限，同時采用Medtronic 5318型起搏器測試儀記錄起搏閾值、感知及阻抗情況。

1.3 統計學處理采用SPSS 13.0 for Windows統計軟件處理本文數據，以P<0.05為差異有統計學意義。符合正態分布的連續定量資料以均值±標準差的形式表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；定性資料以構成比的形式表示，兩組間比較采用獨立樣本卡方檢驗。

2 結果

2.1 兩組臨床基本特征與起搏器相關參數的比較比較發現，RVAP組與HBP組患者臨床基本特征、出院前起搏器起搏模式及各起搏參數無明顯差異（P>0.05），具有可比性，詳見表1所示。

表1 兩組臨床基本資料與起搏器相關參數的比較

2.2 兩組患者左室收縮同步性各指標比較發現，HBP模式下，反應左室收縮同步性的指標如Trs-SD、Trs-Dif、Tas-post、Ts-SD以及Ts-Dif水平顯著小于RVAP模式（P<0.05），具體見表2及圖1所示。

表2 兩組患者左室收縮同步性各指標

圖1 兩組患者左室收縮同步性各指標

2.3 兩組患者LVEF、LVEDD、LAD及QRS波時限的變化如表3所見，我們發現，植入前兩組患者各指標之間無明顯差異（P>0.05），具有可比性；施行起搏器植入12個月后再次隨訪，發現HBP組LVEF顯著高于RAVP組，而HBP組二尖瓣反流比例、LVEDD、LAD以及QRS波時限顯著小于RVAP組；更重要的是，植入HBP的患者LVEF較基線水平顯著增高，而植入RVAP的患者LVEDD、LAD及QRS波時限較基線水平顯著增高。

表3 兩組患者LVEF、LVEDD、LAD及QRS波時限的變化

3 討論

希氏束（his bundle）是房室結的延續，長度約1.8cm，由特殊分化的心肌細胞組成，其走行于纖維管鞘內，自房室結前端前行，穿過右纖維三角，沿室間隔膜部后下緣前行，至室間隔肌部上緣分為左、右束支，其離開中心纖維體后的分支區接近右室和左室腔是希氏束起搏（HBP）最適合的部位，起搏激動時電信號經希氏束傳至浦肯野纖維，電信號傳導方式接近生理性傳導，HBP能模擬正常心臟激動和傳導的起搏方式，確保心室的電機械同步，進而改善心臟功能［2，6-8］。本研究對比了老年（年齡超過65歲）患者接受HBP及RAVP后心功能、心臟結構以及QRS波時限的變化，進一步明確HBP對老年患者的療效和安全性，匯報如下。

2D-STI 和 TDI是臨床上較為常用的研究心室收縮同步性的指標，兩者結合使用起到優勢互補的作用，提高對左心室收縮同步性的評估準確性，其中Trs-SD、Trs-Dif、Tas-post、Ts-SD以及Ts-Dif水平越低提示左心室收縮越同步［7］，本研究發現，HBP模式下，反應左室收縮同步性的指標如Trs-SD、Trs-Dif、Tas-post、Ts-SD以及Ts-Dif水平顯著小于RVAP模式，說明HBP的左心室收縮同步性顯著優于RVAP，更進一步的說明了HBP是一種接近生理性起搏的模式。此外，QRS波時限也可以做作為評估心室收縮同步性的指標，根據起搏器植入12個月后隨訪心電圖可見，HBP組QRS波時限顯著小于RVAP組，這一結果也進一步說明HBP較RVAP的左心室同步性更高［5］。

比較發現兩組患者臨床基本資料、出院前起搏器閾值無差異，具有可比性；同時心功能、心臟結構以及QRS波時限兩組間差異無統計學意義；植入起搏器12個月后隨訪發現，HBP組患者LVEF顯著高于RAVP組，同時HBP組二尖瓣反流比例、LVEDD以及LAD顯著小于RVAP組；更重要的是，植入HBP的患者LVEF較基線水平顯著增高，這說明，HBP應用1年后老年患者心功能等到明顯改善改善，同時未增加左心室及左心房內徑，這與既往研究一致主要是HBP保證了左右心室的起搏同步性，符合生理性起搏，未增加左心室重塑風險［5，9］。同時我們發現，植入RVAP的患者LVEDD、LAD及QRS波時限較基線水平顯著增高，這是由于RVAP后心室收縮其實方向和形態均異于正常，長此以往，造成左心室舒張末壓增高，舒張末期容積增大，此外還會導致心肌組織非均勻增厚，誘導心室重構及心律失常［2，10］。

然而由于HBP本身存在手術耗時長、手術難度高及電極固定較困難，有較高的起搏閾值和感知功能障礙風險及較高的電極脫位率，而且直接HBP易導致希氏束損傷，有造成房室傳導阻滯的可能［2，5］，這些缺點限制了HBP在臨床的廣泛應用，對HBP的進一步優化仍需繼續。