影響205例長期維持性腹膜透析患者生存預后的因素分析

徐雪梅，陳 柳，毛小玲，單珍卓瑪，楊 帆

（1.四川大學華西醫院甘孜醫院內科，康定 626000；2.廣元市第一人民醫院腎臟內科，廣元 628017）

終末期腎病是各類慢性腎功能衰竭發展的終末階段，該階段患者腎小球的濾過率較低，腎臟功能日漸減退，毒素蓄積于機體內而難以排出，患者常伴有惡心、嘔吐、四肢水腫、貧血及水電解質失衡等不良癥狀，若其未接受有效干預措施，可發展為尿毒癥或腎衰竭，從而縮短患者的生存期［1］。腹膜透析（peritonealdialysis，PD）作為輔助或替代終末期腎衰竭患者完成腎臟功能的的重要治療手段，具有自主操作性強、簡易、保護殘余腎功能、肝炎發生率低等優點，患者3年內生存率較血液透析患者偏高，臨床應用逐漸廣泛［2］。但近年來，相關研究報道，長期維持性PD患者的遠期生存率相比腎移植患者低，與血液透析患者相差無幾，PD患者極易肌肉痙攣、惡心、嘔吐、心律失常甚至心力衰竭，從而嚴重降低患者的生存質量，導致其預后不良［2，3］。本文回顧性分析影響205例長期維持性行PD患者生存預后的獨立影響因素，旨在為臨床防治提供參考依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析我院2014年4月～2019年4月期間205例維持性行PD患者的病例資料。納入標準：年齡在18～85歲者；腹膜透析齡為5～12年；病例資料完整者；納入病例種族均為漢族黃種人；意識清楚、語言功能、表達能力等正常者。排除標準：在外院透析轉院者；急性腎損傷者；嚴重慢性感染性疾病者；消化道疾病者；營養不良者；合并惡心腫瘤者；合并嚴重心血管疾病者；精神疾患或認知功能不全者。205例患者年齡為（59.7±6.5）歲，男118例、女87例，原發疾病為慢性腎小球腎炎77例、高血壓合并腎損害42例、慢性間質性腎炎20例、糖尿病腎病56例、狼瘡性腎炎3例、其他7例。隨訪截止時間為2019年4月20日，主要終點事件為死亡，次要終點事件為轉血液透析等。依據患者首次腹膜炎的結局進行分為預后良好組（n=148）和預后不良組（n=57）。見表1。

表1 兩組腹膜透析患者的臨床資料對比

1.2 方法所有患者均采用青山利康公司生產的透析裝置及透析液，依照其體表面積（BSA）與殘余腎腎小球濾過率（rGFR）計算規范透析劑量（PDV），置管后3～5d行間歇腹膜透析治療，后行非臥床持續性腹膜透析，根據患者病情變化適當調整透析方案。采用調查問卷的方式收集兩組基線資料［年齡、性別、原發病、體質量（BIM）、透析時間、血糖（GLU）、首次透析開始前Charlson并發癥指數（CCI）］、透析充分性［腎小球濾過率（GFR）（C-G公式）、總每周總尿素氮清除率（Kt/V）、腹膜透析Kt/V、殘余腎Kt/V］、血常規［血紅蛋白（Hb）］、營養指標［血白蛋白（Alb）］、電解質［血鈣（Ca）、血磷（P）］、血脂［總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）含量］及其他［整段甲狀旁腺激素（iPTH）、高敏C反應蛋白（hs-CRP）］指標。

1.3 統計學方法以平均數±標準差表示計量數據，采用獨立樣本t檢驗，以［n（%）］形式記錄計數資料，采用χ2檢驗，單因素和多因素采用logistic回歸分析，以上數據資料均應用SPSS 19.0軟件分析處理，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響長期維持性腹膜透析患者生存預后的單因素分析年齡（≥70歲）、透析時間、GLU、CCI（≥5）、透析充分性（GFR、總Kt/V、殘余腎Kt/V）、Hb、Alb、HDL、hs-CPR均是影響長期維持性腹膜透析患者生存預后的單因素（P<0.05）。

2.2 影響長期維持性腹膜透析患者生存預后的多因素logistic回歸分析年齡（≥70歲）、原發病、透析時間、GLU、透析充分性、Hb、Alb及hs-CPR均是影響長期維持性腹膜透析患者生存預后的獨立危險因素（P<0.05）。見表2。

表2 影響長期維持性腹膜透析患者生存預后的多因素logistic回歸分析

3 討論

隨著血液凈化技術的不斷進步，我國醫療保險的不斷完善及普及，終末期腎病患者透析比例明顯提高，患者的壽命顯著延長［4］。然而，研究發現，將近10%的終末期腎病患者采用PD治療雖有一定療效，但長期進行維持性透析治療患者的遠期生存率并不高［5］。因此，研究影響長期進行維持性PD患者的生存率的因素成為臨床研究的重要課題。

本文對我院205例長期維持性PD患者的病例資料研究，結果顯示，透析時間不足5年轉為血液透析、死亡者有57例（27.80%），透析時間超過5年者有148例（72.2%），與袁媛等［5］報道的生存率為69.27%相比結果相似，與2008年美國腎臟病數據系統（USRDS）數據［6］顯示的29%～33%相比偏高。本文分析結果發現，年齡（≥70歲）、透析時間、GLU、透析充分性、Hb、Alb及hs-CPR均是影響長期維持性腹膜透析患者生存預后的獨立危險因素。相關研究證實，老年透析患者的由于自身身體機能日益減退，存在合并多個臟器并發癥、潛在混合感覺功能減弱、應激反應能力下降、認知功能減退等問題，對病原菌抵抗能力較差，患者極易發生電解質失衡、心律失常、血壓紊亂、感染等情況，因此，老年長期維持性患者的遠期生存率較年輕患者低［7］。而王成玉等［8］研究報道，透析時間可影響終末期腎病患者的生存期，透析前期是患者的死亡高危期，隨著透析時間延長，患者的生存率越高，分析原因與患者的透析治療依從性差關系密切。因此，臨床需加強PD治療初期患者的健康教育和監督管理，提高患者的治療依從性，利于其生存期延長。較多研究報道，糖尿病是導致終末期腎病的重要病因，其中GLU濃度可直接影響終末期腎病的進展，一旦GLU濃度升高，可加重患者病情，影響其預后［5，9］。因此，臨床需加強長期維持性PD患者的血糖監測管理和低蛋白飲食管理，尤其是糖尿病腎病患者，其血糖水平波動大，控制能力差，患者需掌握降糖藥物用量，避免血糖調節失調甚至相關并發癥發生。此外，本文發現，預后良好組的GFR、總Kt/V及殘余腎Kt/V顯著高于預后不良組，提示殘余腎功能減退和透析不充分可導致長期維持性PD患者的預后不良及透析質量不佳，主要原因為溶質清除和腎臟對水分清除對PD患者生存期影響較大，許建國［10］研究報道與本文論點相似。臨床醫師應加強保護殘余腎功能，避免過多超濾、腎毒性藥物使用，加強感染防控管理措施。貧血是PD患者最為常見的并發癥之一，主要與紅細胞生成素量分泌不足、骨髓造血功能抑制、營養狀態不良等有關，透析患者貧血對心臟結構及功能造成一定損害，可導致患者左心室肥厚、動脈粥樣硬化及心肌缺血等情況，嚴重可引發心血管事件發生，從而導致患者預后不良［11］。因此，針對腎性貧血患者可針對性采用促紅細胞生成素類藥物治療來提升血色素，改善貧血，降低血栓栓塞等風險，從而利于患者生存率提高。李小云等［12］報道證實，血清Alb水平是影響PD患者生存率的預測指標，不僅可靈敏反映患者的營養狀態，還可體現機體炎癥狀態。hs-CPR作為重要的炎性標志物，可靈敏反應機體炎癥狀態和一些列生化反應，臨床診斷價值高［7，13］。營養不良不僅可加重患者動脈粥樣硬化，促進病情進展，影響患者的透析耐受性，還可導致低蛋白血癥發生，增加院內感染風險；而微炎性狀態可加重透析患者的營養不良，兩者相互作用、惡性循環，大大增加透析風險，從而增加患者的死亡率［14］。因此，臨床針對存在營養不良-炎癥反應綜合征的維持性透析患者，需積極給予抗炎治療和營養支持來延長患者的生存期。

綜上所述，年齡（≥70歲）、透析時間、GLU、透析充分性、Hb、Alb及hs-CPR均是影響長期維持性腹膜透析患者生存預后的獨立危險因素，臨床需針對性給予一定干預措施來延長患者的生存期和改善預后。