腹腔鏡手術對漿膜受侵胃癌患者的療效及微轉移的影響

徐國棟，劉 軍，張衛國，張宇飛 ，龐新亞

（1.首都醫科大學附屬北京友誼醫院平谷醫院普外科，北京 101200；2.首都醫科大學附屬北京友誼醫院普外科，北京 101200）

隨著人們飲食結構的改變以及生活節奏不斷加快，胃癌的發病率出現逐年升高的趨勢，已經成為最為常見的消化系統疾?。?］。數據顯示［2］，90%的患者確診時已處于胃癌進展期，癌組織已經侵入到患者漿膜層以及胃壁肌層，治療難度極大。胃癌根治術是主要治療手段，但傳統開腹手術創傷大，恢復慢，預后較差［3］。近年來，由于腹腔鏡手術創傷小、后期恢復相對較快，因此也被逐步應用于治療漿膜受侵胃癌中來。但是人體胃部和其周圍組織的解剖結構錯綜復雜，在腹腔鏡下手術難度系數大，再加上胃癌轉移有多條途徑，特別是腹腔微轉移，直接影響治療效果［4］。因此臨床運用腹腔鏡手術治療漿膜受侵胃癌存在一定爭議。為了進一步研究腹腔鏡手術對漿膜受侵胃癌患者的療效及微轉移的影響。本次我院對收治的47例漿膜受侵胃癌給予腹腔鏡手術治療，取得滿意效果。報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年1月～2019年12月在首都醫科大學附屬北京友誼醫院、平谷醫院接受治療的漿膜受侵胃癌患者92例，采用隨機數表法將患者分為兩組，觀察組47例，其中男24例，女23例，年齡40～76歲，平均年齡（58.13±5.21）歲；腫瘤位置：胃上部15 例，胃中部9例，胃下部23例；組織分化程度：高分化 30例，中低分化17例；TNM 分期：Ⅱ期19例，Ⅲ期28例；對照組45例，其中男23例，女22例，年齡40～77歲，平均年齡（58.26±5.34）歲；腫瘤位置：胃上部14 例，胃中部9例，胃下部22例；組織分化程度：高分化 29例，中低分化16例；TNM 分期：Ⅱ期17例，Ⅲ期28例。納納入標準：①經過病理組織學證實確診為處于T4a 期且漿膜受侵的胃癌患者；②意識清楚，能正常交流的患者；③美國麻醉師協會分級為Ⅰ～Ⅲ級；④標本切緣檢查為陰性的患者。⑤無肺、肝臟等其他部位轉移征象的患者。排除標準：①有手術禁忌或者凝血功能有障礙的患者；②合并高血壓患者；③心、肝、腎等功能不全的患者。本研究獲得倫理委員會同意，對比患者臨床資料無差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法對照組給予常規開腹手術。氣管插管后全麻，取仰臥位，于上腹正中做切口，開腹探查，確定腫瘤位置，行淋巴結清掃。

觀察組：進行腹腔鏡手術治療。對患者進行氣管插管麻醉，然后取患者仰臥位，全麻后，導尿、消毒、鋪巾。用氣腹針穿刺患者腹腔、建立人工 CO2氣腹，氣腹壓力保持位 13mm Hg左右。從臍下緣置入 Trocar 和攝像系統作為觀察孔，在腹腔鏡下，左上腹置入Trocar 為主操作孔，在患者左肋緣下、右肋緣下、平臍左、右各一個Trocar 為輔助操作孔。在腹腔鏡下，探查肝臟表面、左、側側腹壁、盆腔等是否存在轉移，確認腫瘤位置、大小等。提起大網膜，運用超聲刀從根部分離大網膜，左到患者結腸脾，右至肝臟，切除橫結腸系膜前葉和胰腺包膜，清掃周圍淋巴結。近、遠端胃癌手術淋巴結清除順序：4sb→4sa→2→1→11 p、11d、10→8a→7→9，4sb→4d→14v→6→7、9→11p→8a→12a→5→1→3，全胃切除手術淋巴結清掃：4sb→4sa→2→4d→6→14v→7、9→11p→8a→12a→5→1→3，具體手術順序按照手術情況做具體選擇。清掃完淋巴結后，在患者上腹處切一大約4.5 cm 的口，用于保護切口處理后將游離出的胃、大網膜拉到切口外，進行近、遠端胃大部切除術或全胃切除術，接著消化道重建。腹腔放置引流管，然后進行止血處理。觀察記錄患者的切口長度、出血量、清掃淋巴結數目、術后排氣時間、首次下床時間等。

1.3 觀察指標觀察對比兩組患者的手術指標、腫瘤微轉移指標、腫瘤根治有效性指標、胃腸激素水平以及并發癥發生情況。

CEA、DDC表達水平：開腹前，用200mL無菌溫生理鹽水注入患者腹腔，浸泡4 分鐘，然后抽吸腹腔沖洗液100 mL，用1 500 r/min的速度離心5分鐘，取上清液進行冷凍。關腹前使用同樣方法對標本進行收集，運用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法進行檢測。

血清GAS、CCK、MTL及SST：術前、術后分別抽空腹外周血，然后進行離心，取上清液。同樣使用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測。

1.4 統計學分析采用SPSS 21.0軟件統計，計量資料mean±SD表示，用t檢驗，計數資料χ2檢驗，當P<0.05時，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比患者手術指標觀察組的切口長度、肛門排氣時間、首次下床時間均短于對照組，術中出血量低于對照組，差異顯著（P<0.05），見表1。

表1 患者手術指標比較

2.2 對比兩組患者腫瘤微轉移指標治療前，兩組患者的DDC、CEA比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的DDC、CEA表達水平均有升高，但是觀察組低于對照組，兩組對比差異顯著（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者腫瘤微轉移指標比較（ng/mL）

2.3 對比兩組患者腫瘤根治有效性指標兩組患者的清掃淋巴結總數、近切端距腫瘤距離以及遠切端距腫瘤距離比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者腫瘤根治有效性指標比較

2.4 患者的胃腸激素水平比較治療前，兩組患者的GAS、CCK、MTL及SST比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后，觀察組患者的GAS、MTL、SST均有所降低，但是觀察組高于對照組，兩組CCK有所升高，但是觀察組低于對照組，兩組對比差異顯著（P<0.05），見表4。

表4 患者的胃腸激素水平比較

2.5 對比兩組患者并發癥發生情況觀察組并發癥發生率低于對照組（8.51%vs26.67%），兩組對比差異顯著（P<0.05），見表5。

表5 兩組患者并發癥發生情況比較［n（%）］

3 討論

胃癌是一種發病率高治療難度大的消化系統惡性腫瘤，漿膜受侵胃癌是指癌組織浸潤到漿膜［5］。胃癌癌組織可通過多種方式侵犯到機體遠隔臟器，造成多功能衰竭。據報道，胃癌早期、進展期、晚期各期的癥狀之間有交叉較大［6］。處于進展期的胃癌臨床癥狀多表現為食欲減退、腹痛、腹瀉等。目前治療此病一般采用手術切除。隨著微創技術的到來，腹腔鏡手術治療胃癌的安全性、有效性獲得臨床醫師肯定，其治療范圍也逐漸過渡到進展期胃癌［7-8］。

腹腔鏡手術具有較好的手術視野，鏡下更好的暴露解剖結構，操作精確、創傷小，后期并發癥少［9］。本次研究表明，運用腹腔鏡手術治療漿膜受侵胃癌，患者的切口長度、肛門排氣時間、首次下床時間均短于常規開腹手術，術中出血量少于常規開腹手術，并發癥發生率低于常規開腹手術。這與腹腔鏡手術創傷小，后期恢復、快有著密切關系，與相關報道一致。研究表明［10-11］，手術會直接影響患者的胃腸道功能，無論是腹腔鏡手術還是開腹手術，都會對患者的胃腸道功能有著不同程度的影響，患者的胃腸道功能對患者后期恢復有著密不可分的關系，因此胃腸道功能直接影響預后。胃腸激素的表達水平能直接反應胃腸道功能。此次研究表明，運用腹腔鏡手術治療的胃腸激素的表達水平變化較小，因此可以說明，腹腔鏡手術對胃腸道功能影響相對較小。淋巴結的清掃程度以及腫瘤組織的切除是評價手術治療有效性的重要指標［12］。數據顯示［13］，腹腔鏡手術和傳統開腹手術治療效果相近，對淋巴結清掃數目基本無差異。此次研究表明，兩種手術方法的患者的清掃淋巴結總數、近切端距腫瘤距離以及遠切端距腫瘤距離無明顯差異。

數據顯示［14］，復發和胃癌轉移是患者死亡的最重要的因素，特別是針對漿膜受侵的胃癌患者，絕大部分患者術后死于臨床腹膜轉移。因此檢測腹腔內微轉移指標的變化具有重要意義。CEA是目前常用的腫瘤標志物指標之一，主要運用于應用于檢驗胃腸道腫瘤［15］。術前，CEA表達水平越低，病期越早，其發生腫瘤轉移以及復發的的概率越小。DDC屬于一種多巴胺的酶，與患者的血管生成、細胞增殖以及凋亡有著密不可分的關聯［16］。研究發現［17］，在直腸癌中DDC表達異常。國外學者通過cDNA芯片篩選發現DDC和胃癌腹膜轉移關系密切，它對測定腹膜微轉移的敏感性較高，DDC表達水平隨著腫瘤侵襲漿膜面積的增大而提高，是重要的檢測胃癌微轉移的標志物。此次研究，我們選擇了DDC、CEA 進行研究，研究發現，兩種手術方式的CEA、DDC的表達水平均升高，但是運用腹腔鏡手術治療的患者DDC、CEA均低于常規開腹手術。由此可以

表明，腹腔鏡手術出現游離癌細胞的概率相對較小，這與腹腔鏡運用抓鉗鉗夾患者組織，降低了用手暴露對其的損傷，進一步降低游離癌細胞脫落率以及溢出率。 綜上所述，給予漿膜受侵胃癌患者腹腔鏡手術進行治療，手術創傷少、恢復快，后期并發癥發生率低，對胃腸功能影響小，術后腫瘤微轉移的風險低，療效確切，值得推廣。