無創正壓通氣治療重度Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床研究

金 瑤，楊浩軍，龔 敏

（湖南師范大學附屬第二醫院，中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二一醫院，長沙 410003）

呼吸衰竭（respiratory failure，RF）是由氣道阻塞性病變、肺組織病變、肺血管疾病、神經肌肉病變等多種原因所引起的肺通氣和肺換氣功能嚴重障礙，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥［1］，繼而引起一系列臨床綜合征。當血氣分析PaO2＜60mmHg，同時伴有PaCO2＞50mmHg時即為Ⅱ型呼吸衰竭［2］。在臨床上常常會遇到一些重度Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO2≥80mmHg）患者，特別是老年患者，需要行有創通氣［3］，但由于患者年老、基礎疾病多，加上部分家庭經濟困難，家屬或患者不同意行氣管切開或插管，有的甚至提出放棄治療。但同時這些患者大多感染嚴重，氣道分泌物多，有的甚至神志有改變，發生了“肺性腦病”，理論上又是行無創正壓通氣的禁忌癥［4］，如果既不做有創通氣，也不進行無創通氣治療，輕度呼衰患者經藥物治療可能好轉，但對于重度Ⅱ型呼衰患者，生存機會就會非常渺茫！那么如果在病人或家屬簽字同意的情況下，我們可否試行無創通氣治療以糾正呼衰，挽救患者生命呢？在重度Ⅱ型呼吸衰竭患者伴有神志改變等并發癥情況下是否行無創通氣治療，目前國內外學者對能否獲益觀點不一。我們收集了近1年多來在我院住院的重度Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床資料，對比不同治療方案所獲得的臨床表現、血氣結果、臨床轉歸、住院時間及住院費用等數據，探討無創呼吸機在重度Ⅱ型呼吸衰竭患者中的實際應用價值，為無創正壓通氣在臨床中的合理應用提供理論依據和實踐經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年9月～2020年12月在湖南師范大學第二附屬醫院呼吸內科住院治療的重度Ⅱ型呼吸衰竭患者46例。納入標準：明確診斷為Ⅱ型呼吸衰竭，且PaCO2≥80mmHg的患者；患者存在較強的自主呼吸；血流動力學穩定；所有研究對象均拒絕將有創機械通氣作為治療方法。排除標準：神智重度昏迷；無自主呼吸能力；上呼吸道梗阻；合并其他器官功能衰竭（血流動力學不穩定、不穩定心律失常、消化道大出血/穿孔）；合并未經治療的氣胸或縱膈氣腫；因多種原因致轉院、中途終止治療等不能完成研究者。分組標準：常規治療組：既不同意氣管插管、切開行有創通氣，也不同意或不適宜行無創通氣。無創呼吸機干預治療組：不同意有創通氣，但同意無創通氣治療，簽署了無創正壓通氣知情同意書。兩組基本資料、生理指標、GCS評分、血氣分析指標等一般資料比較均無統計學差異（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者治療前基本情況比較

1.2 治療方法常規治療組予以呼吸衰竭常規治療，具體包括：保持呼吸道通暢（擴張氣道、祛痰等）、氧療、呼吸興奮劑治療、原發病的積極治療（抗感染等）和對癥支持治療。無創呼吸機干預治療組在常規治療的基礎上使用無創呼吸機（RESMED LIMITED，VPAP Ⅲ STA 雙水平無創呼吸機），設置S/T模式，調整適當的參數（吸氣壓力：12～20mmH2O，呼氣壓力：3～6mmH2O），以達到人機同步獲得滿意通氣效果，每天通氣時間12h以上，連續使用至少3天，以后保持每天通氣時間6～8h，直到患者病情明顯好轉。

1.3 觀察指標①臨床表現：記錄治療前和治療24h、72h后常規治療組和無創呼吸機干預治療組患者的呼吸頻率（RR）、心率（HR）及神志Glasgow昏迷評分（GCS評分）。②血氣結果：使用血氣分析儀（美國GEM Premier 3000）檢測常規治療組和無創呼吸機干預治療組患者在治療前及治療24h、72h后動脈血pH、二氧化碳分壓（PaCO2）及氧分壓（PaO2）。③兩組臨床轉歸（住院死亡率）、住院時間及住院費用。④無創正壓通氣的不良反應。

1.4 統計學處理計量資料以均數±標準差來表示，兩組資料之間在同一時間的數據比較采用獨立樣本t檢驗，同組治療前后的比較采用配對t檢驗。計數資料以率（%）表示，率的比較采用χ2檢驗。使用SPSS 26.0 統計學軟件對結果進行統計學處理，當P<0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后各項生理指標及GCS評分的比較兩組患者治療24 h、72 h后RR、HR、GCS評分較治療前均有明顯改善（P<0.05），但無創呼吸機干預治療組患者改善更明顯（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后各項生理指標及GCS評分的比較

2.2 兩組患者治療前后血氣結果的比較兩組患者在治療24h、72h后pH、PaCO2、PaO2均有改善（P<0.05），但無創呼吸機干預治療組較常規治療組改善更為顯著（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后血氣結果的比較

2.3 兩組患者治療后院內病死率、住院時間及住院費用的比較無創呼吸機干預治療組的住院死亡率9%明顯低于常規治療組的33.3%，具有統計學意義（P<0.05）。平均住院時間：無創呼吸機干預治療組（14.3 ±10.4）天也明顯低于常規治療組（21.6 ± 8.2）天，差異具有統計學意義（P<0.05）。平均住院費用：A 組（18132±2867）元，無創呼吸機干預治療組（16986±3038）元，其兩組住院費用無顯著性差異（P>0.05），見表4。

表4 兩組患者治療后院內病死率、住院時間及住院費用的比較

2.4 無創正壓通氣的不良反應無創呼吸機干預治療組患者不良反應發生率約為27%，不良反應主要有胃腸脹氣（3例）、煩躁或恐懼（1例）、局部皮膚破損（1例）及痰液粘稠、排痰障礙（1例），經適當處置后，患者可逐步適應并耐受。

3 討論

近年來，隨著老年人口的持續增加，呼吸衰竭的發病率明顯上升，尤其是重度Ⅱ型呼吸衰竭。通常情況下，重度Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床治療主要采用有創機械通氣，盡管傳統的有創機械通氣有較好的療效，但因其需氣管插管或切開，創傷大，費用高，易產生呼吸機相關肺炎、呼吸機相關肺損傷及氣管狹窄等多種相關并發癥［5-6］，導致患者生活質量下降，因此，許多患者及其家屬不愿意行有創機械通氣治療。隨著呼吸機性能的不斷改進及無創正壓通氣舒適性的逐漸提高，無創正壓通氣已經開始被廣泛應用于各種病因所致的Ⅱ型呼吸衰竭治療中［7］。

本研究發現無創正壓通氣對重度Ⅱ型呼吸衰竭患者療效明顯，與常規保守治療方法比較，能更好地降低患者呼吸頻率、心率，在一定程度上更好更快地改善患者的臨床表現和血氣結果。既往的研究［8-9］也顯示無創正壓通氣較常規治療能更好的改善患者氣體交換，降低患者呼吸頻率和心率，支持我們的研究結果。無創呼吸機可提供吸氣正壓，以擴張痙攣的支氣管，使氣體進入通氣不良的肺泡，并增加潮氣量［10］，從而改善通氣/血流比例失衡及通氣功能；無創通氣還可在一定程度上增加肺泡內壓，有利于肺泡水腫滲液的吸收，促使肺泡重新復張，從而使氣體的交換面積增加，改善肺換氣功能，增加PaO2，降低PaCO2；還能提供吸氣末正壓及呼氣末正壓，以維持或增加吸氣及呼氣末肺容積，提高氧輸送，從而提高PaO2，改善呼吸窘迫和低氧血癥；無創呼吸機可全部或部分替代呼吸肌功能，減少呼吸能量消耗、緩解呼吸肌疲勞，從而改善呼吸困難［11］，使疲乏的呼吸肌得到一定程度的修復。

我們研究發現與常規治療組相比，無創正壓通氣能在一定程度上縮短住院時間，降低病死率，同時住院費用不增加。常規治療組33.3%的住院死亡率顯著高于無創呼吸機干預治療組的9%，具有統計學意義。由于重度Ⅱ型呼吸衰竭患者的病情危重，常規治療通常無法立即改善病情和預后，而無創正壓通氣可以改善預后，并且成功率較高，其原因可能是：在PaCO2和肺泡通氣量的關系中，當PaCO2≥80mmHg時，呈現出陡直的線性關系，只要肺泡通氣量略有增加，PaCO2就會顯著下降，從而糾正呼吸性酸中毒，迅速改善全身器官和組織的新陳代謝，并保護重要器官的功能，為原發病的治療提供了時間。而無創呼吸機能提供吸氣壓，使氣體進入通氣不良的肺泡，增加潮氣量，改善呼吸功能。許多前瞻性隨機對照研究也顯示［12，13］，與常規治療相比，加用無創機械通氣治療可以顯著降低患者的病死率。在專人護理的情況下［14］，正確規范按步驟的地操作無創呼吸機，對于氣道分泌物過多、意識喪失的患者也有效。我們研究顯示：無創呼吸機干預治療組平均住院時間明顯短于常規治療組，差異有統計學意義。常規治療組和無創呼吸機干預治療組住院費用差異無統計學意義。國外Osadnik等［15］研究顯示使用無創正壓通氣可明顯縮短呼衰患者的住院時間，國內梁海燕等［16］研究也表明無創正壓通氣治療可縮短住院時間，只是上述的研究對象不是重度Ⅱ型呼吸衰竭患者。 在研究過程中，我們觀察到無創呼吸機干預治療組患者不良反應發生率約為27%，胃腸脹氣3例，Raurell-Torreda等［17］研究同樣發現無創正壓通氣治療過程中最常見的不良反應是胃腸道脹氣，主要由以下原因所致：呼吸機設定的吸氣正壓過高，導致大量氣體進入胃導致胃腸不適；患者長時間處于臥床狀態、營養不良、感染、免疫力低下等導致的胃腸蠕動功能減弱或者腸麻痹，繼而出現腹脹。經設定合適的呼吸機參數及指導病人配合呼吸機使用鼻式呼吸、留置胃管、促進胃腸動力后均可緩解。煩躁或恐懼1例，考慮與患者情緒緊張，與呼吸機配合不同步，產生了恐懼心理，經教育指導及心理疏導后癥狀好轉。局部皮膚破損1例，考慮面罩佩戴過緊導致局部血液循環障礙，經調整鼻面罩松緊度及位置，予以局部皮膚處理后痊愈。痰液粘稠、排痰障礙1例，主要與患者體質虛弱，呼吸機通氣量大和加濕效果較差有關，建議患者適當多飲水，并鼓勵患者多咳嗽，協助患者排痰。由于我們根據患者自身情況嚴格調控無創呼吸機的通氣壓力，因此在研究過程中并未觀察嚴重并發癥，例如氣胸和血流動力學紊亂。

綜上所述，無創正壓通氣能改善重度Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床表現和血氣結果，在一定程度上縮短住院時間，降低病死率，且不增加住院費用。對于不具備氣管插管或切開行有創機械通氣條件的基層醫院或拒絕氣管插管或切開的重度Ⅱ型呼吸衰竭患者，我們認為：無創正壓通氣可作為一線有效的治療方法。