內鏡逆行性闌尾炎治療術治療急性非復雜性闌尾炎35例報告

周瑋紅，余飛躍，伍小瓊，邱榮元

（湖南師范大學附屬岳陽醫院，岳陽 414000）

急性闌尾炎是外科常見病，是最多見的急腹癥，約占急腹癥的25%。急性闌尾炎由闌尾管腔狹窄，細菌繁殖及闌尾先天畸形等原因造成，其中最主要的原因是闌尾管腔狹窄。急性非復雜性闌尾炎經典的治療手段有藥物治療、開腹闌尾切除術、腹腔鏡闌尾切除術。近年來，消化軟鏡技術進展迅速，2012年，我國劉冰榕教授受到內鏡下治療化膿性膽管炎的啟發，首創內鏡逆行性闌尾炎治療術（ERAT）。通過解決闌尾炎的病因達到治療目的，并保留闌尾及其功能。本文主要討論我院行內鏡逆行性闌尾炎治療術的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 資料與方法收集2020年1月～2020年6月因腹痛在湖南師范大學附屬岳陽醫院就診的非復雜性闌尾炎患者的病例資料，按自愿原則分為觀察組（35例）及對照組（40例）。觀察組35例行內鏡逆行性闌尾炎治療術（ERAT），對照組40例行腹腔鏡下闌尾炎治療術（LA）。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準根據患者癥狀體征，實驗室檢查，腹部B超或者腹部CT檢查初步診斷為急性非復雜性闌尾炎的患者。

1.2.2 排除標準⑴穿孔性闌尾炎、壞疽性闌尾炎；⑵嚴重心肺肝腎等重要臟器疾患；⑶妊娠期或哺期婦女；⑷存在內鏡、手術禁忌及相關藥物過敏史。

1.2.3 視覺模擬評分法（VAS）具體操作如下在紙上畫一條10cm的橫線，橫線的一端為0，代表無痛，橫線的尾端為10，表示劇痛。患者根據感覺在橫線上畫標記。0～3分代表輕度疼痛，不影響睡眠；4～6分代表中度疼痛，輕度影響睡眠；7～10分代表重度疼痛，影響睡眠及食欲。

1.3 器械與方法

1.3.1 手術器械奧林巴斯260帶附送水腸鏡，錐形透明帽，乳頭切開刀，斑馬導絲，取石球囊。

1.3.2 手術方法觀察組：行ERAT。術前常規行腸道準備，通過結腸鏡頭端帶有錐形透明帽推開赫氏瓣，用導管及導絲進行闌尾插管，插管后先抽吸闌尾內液體，抽吸干凈后再注射碘海醇造影明確闌尾內是否有糞石，如有糞石，則用取石球囊加以清掃，清掃完成后反復用生理鹽水沖洗，再次X線造影確診闌尾內糞石沖洗干凈。對照組：行LA。術前簽署知情同意書，麻醉狀態下行三孔操作術，并建立氣腹，從肚臍上方的主操作孔探查腹腔后，用超聲刀對闌尾動脈及根部切割處理，手術線套扎闌尾后離斷闌尾，闌尾殘端結扎、止血、消毒后取出闌尾。

1.4 觀察指標

1.4.1 治療情況住院時間，手術時間，治療費用，腹痛緩解情況（根據患者視覺腹痛評分），白細胞、中性粒細胞及C反應蛋白變化。

1.4.2 并發癥情況消化道穿孔、出血，腹腔膿腫，腸道梗阻。

1.5 統計學方法采用SPSS 26.0 軟件對研究數據進行統計處理。計量資料以mean±SD表示，采用t檢驗；計數資料以%表示，采用卡方檢驗。P<0.05有差異，具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較由表1可見，兩組患者性別、年齡、身高、體重、術前VAS評分、體溫、白細胞計數、中性粒細胞比值和C反應蛋白比較無明顯差異（P>0.05），具有可比性。觀察組總共35例患者，插管成功34例，1例因闌尾嚴重水腫插管失敗，轉外科手術治療。余下34例中有13例闌尾有糞石嵌頓，粘膜水腫，闌尾沖洗可見糞石排除，采用取石球囊取出，21例闌尾粘膜水腫，開口腫脹，沖洗出膿性分泌物。

表1 兩組患者術前資料比較

2.2 兩組患者住院費用及手術時間比較觀察組手術時間為（55.46±5.50）min明顯短于對照組（71.78±11.10）min（P<0.01）；觀察組術后平均體溫恢復時間為（37.57±8.43）h明顯短于對照組平均手術時間（40.20±10.19）h（P<0.01）；觀察組平均住院費用為（9410.46±485.49）元明顯低于對照組（16077.93±979.69）元（P<0.01），見表2。

表2 兩組患者手術時間、體溫恢復時間及住院費用比較

2.3 兩組患者術后指標恢復情況比較觀察組術后24 h VAS評分小于3分27例，占比77.14%明顯高于對照組的50%（P<0.05）；觀察組術后第3天的白細胞正常比例、中性粒細胞正常比例及C反應蛋白正常明顯高于對照組（P<0.05），結果見表3。

表3 患者術后指標恢復情況比較

觀察組術后麻醉清醒后即可活動，無需臥床休息。1例出現菌血癥，血培養大腸埃希菌陽性，予以敏感抗生素抗感染治療2天后體溫及白細胞及中性粒細胞下降，病情好轉。對照平均臥床時間1.70±0.38 d。

3 討論

研究表明，闌尾是一個淋巴器官，具有免疫功能，還是一個益生菌儲存器，里面含有多種益生菌，同時能過分泌多種消化酶、胃腸激素。保留闌尾及功能的治療得到重視。闌尾粘膜淋巴組織豐富，容易增生，且闌尾先天細長狹窄，容易造成糞石、食物、蛔蟲等易存留在闌尾腔，造成闌尾管腔狹窄，闌尾管腔狹窄導致闌尾血運障礙，大量細菌在遠端死腔繁殖，造成感染。ERAT主要是通過自然孔道進行闌尾腔沖洗、取石等解決闌尾管腔狹窄來治療急性非復雜性闌尾炎，保留了闌尾及其功能。

通過兩組患者進行比較，觀察組的手術時間短于對照組，LA在全身麻醉狀態下進行手術，主要步驟為建立氣腹后置入trocar、腹部探查尋找闌尾、處理闌尾系膜、結扎離斷闌尾、闌尾殘端消毒止血、取出闌尾、抽吸腹腔內氣體、關畢操作孔等。處理時間相對較長。ERAT主要操作步驟是內鏡下行闌尾腔插管、抽吸減壓、逆行闌尾造影、取石球囊取石及反復闌尾腔沖洗，操作簡單、耗時短。觀察組術后麻醉清醒即可下床活動、無手術瘢痕，避免的切口感染、腹腔內粘連減輕、降低了麻醉藥物的應用。治療費用、術后體溫恢復時間、腹痛緩解情況及各項炎癥指標恢復時間優于對照組。通過本研究，得到一些個人體驗。（1）ERAT操作要求內鏡手術醫師嫻熟的掌握內鏡操作技巧及ERAT操作技巧。（2）因闌尾開口有格拉赫史（Gerlach）瓣膜覆蓋，闌尾細長彎曲，解剖位置多變，既往闌尾插管相對較難，腸鏡前端采用透明帽技術推開闌尾瓣膜，及斑馬導絲、乳頭切開刀應用提高了闌尾插管成功率。（3）闌尾穿孔發生率相對較少，參考前輩文獻學習資料，穿孔大部分原因是闌尾炎發病時間長，造成闌尾明顯腫脹，闌尾腔內壓力過高，易破潰。

急性闌尾炎是臨床急腹癥，及時診斷及治療對闌尾炎的治療非常重要，典型病例根據病史，體查及輔助檢查能夠進行評估，對于非典型病例診斷相對困難。因ERAT能過在內鏡下觀察闌尾開口及闌尾粘膜，行造影檢查可知闌尾腔通暢性，能夠進行沖洗及取石，對于急性腹痛非典型闌尾炎患者如果進行Alvarado評分或AIR評分中低危的患者，腹部B超及CT陰性者，行ERAT可輔助檢查協助診斷及治療，可輔助檢查協助診斷闌尾炎。

ERAT是治療急性非復雜性闌尾炎的新方法，已在國內開始普及及推廣，本研究發現用ERAT治療急性非復雜性闌尾炎，具有創傷小、出血少，無手術瘢痕，患者術后清醒后即可下床活動，各項炎癥指標恢復快，治療費用少，保留闌尾結構及功能，還有一定的診斷價值。但本研究樣本量相對較少，需要更多的大量本多中心的研究。