解毒散結扶正法輔助化療對老年晚期膀胱癌患者機體免疫狀態和腫瘤轉移侵襲的影響

胡嘉芮，何曉華，王永霞，劉戴維，樊捷婷，李占林

（河北北方學院附屬第一醫院，張家口 075061）

膀胱癌作為老年人泌尿系統常見腫瘤，其是因機體尿路上皮細胞遭受致癌因子侵襲而呈浸潤性生長，對局部周圍組織和遠隔組織均可轉移侵犯［1］。據臨床統計結果顯示［2］，我國膀胱癌發病率高居男性腫瘤第4位，女性腫瘤第9位，且該病患病率正呈現日趨升高態勢。在臨床實踐中，若可對患者早期進行及時有效治療，其可獲得相對良好預后，但膀胱癌的早期診斷難度大，確診時多為局部晚期、喪失手術治療指征，因此對于膀胱癌的治療多會采用放化療方案延緩生存期。但老年患者隨年齡增長，可出現生理性退化及免疫力降低等現象，而化療在殺傷癌細胞的同時，也會造成一定的毒副作用及不良反應［3］。中醫認為，放射線屬熱毒之邪，易導致患者出現陰虛毒熱狀態，久之則致氣陰兩虛［4］。而中藥辨證施治、攻補兼施的治療方法既能祛邪抗癌，有可起到減輕放療毒副、改善生活質量等作用，提高臨床治療效果。目前臨床尚無解毒散結扶正法輔助化療治療老年晚期膀胱癌的研究報道，為此本文主要通過探討該治療方案對老年晚期膀胱癌患者機體免疫狀態、腫瘤相關因子及腫瘤轉移侵襲的影響程度，以期為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 診斷標準①參與患者均符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》［5］中關于膀胱癌的診斷標準，且經組織病理學或影像學檢查確診；②中醫辨證參考《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］屬于氣陰兩虛型，即氣短乏力，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，面色淡白，納少，小便無力，無痛血尿，舌淡紅、苔薄白或膩，脈沉細。

1.2 納入標準①精神狀態可，意識清楚，能夠讀寫并表達自己的意愿；②身體狀況良好，無化療禁忌證，可耐受化療；③卡氏功能（KPS）評分不低于80分，預計生存期不低于3個月；④近期未曾應用過免疫調節類藥物者；⑤參與者本人及家屬均知情同意。

1.3 排除標準①對治療結果抱有不切實際幻想者；②血液、神經或內分泌系統異常者；③腫瘤遠處轉移或胃肝腎功能異常者；④伴其他類型腫瘤者；⑤對本研究所用藥物過敏者；⑥妊娠、哺乳期患者。

1.4 剔除標準①未按研究方案完成研究，有明顯干預因素對療效造成影響者；②納入的病例在治療過程中出現不能耐受；③已進入試驗但發現患者不符合本研究納入標準或其符合排除標準。

1.5 一般資料搜集2018年3月～2020年3月期間河北北方學院附屬第一醫院住院的老年晚期膀胱癌患者132例，根據患者入院順序，并按機數字表法將其分為治療組（66例）及對照組（66例）。經統計學檢驗，2組基線資料差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。本研究由我院醫學倫理委員會審批且批準。

表1 兩組基線資料比較

1.6 方法所有受試者入組后均予單純化療方案，具體為：注射用鹽酸吉西他濱（南京正大天晴制藥有限公司，國藥準字H20093404）1000 mg/m2，靜滴，第1 d和8d；順鉑注射液（云南生物谷藥業股份有限公司，國藥準字H20043889）25 mg/m2，靜滴3 h，第1、2、3 d，3w后在各項指標恢復正常后進行下一個療程。治療組在化療方案上加用解毒散結扶正法（仙鶴草50 g，金銀花30 g，龍葵、黨參、雞血藤各25 g，沙參18 g，穿破石、牡丹皮、白花蛇舌草各15 g，五味子、制半夏各10 g，甘草8 g）治療。隨癥加減：陽虛水濕不化兼有陰虛者，加用桂枝溫而不燥、豬苓利濕而不傷陰；心悸、氣短等氣陰兩虛尤甚者，加用太子參、麥冬以益氣養陰；四肢不溫、怕冷等腎陽不足者，加用淫羊藿、肉蓯蓉以溫補腎陽；五心煩熱、盜汗等陰虛內熱尤甚者，加用知母、黃柏以瀉火解毒；舌暗瘀斑瘀血甚者，加用桃仁、紅花、莪術等以活血化瘀。上藥水煎服，每日一劑，早晚飯后服用，每次約300 mL。兩組均以3w為一個療程，根據患者病情控制情況，給予2～4個療程。

1.7 觀察指標①分別于治療前后，采集患者空腹外周靜脈血液2mL，注入非抗凝管中，離心處理（10 min，3500 r/mim）取上清液，采用常州必達科生物科技有限公司提供的BeamCyte-1026流式細胞儀測定患者血清中CD4＋、CD8＋等T淋巴細胞，并計算CD4+/CD8+；采用酶聯免疫吸附法測定血清中VEGF-A、HIF-1α、TNF-β1、MMP-2等因子水平變化，測定試劑盒均為上海哈靈生物科技有限公司產品。②分別于治療前后進行膀胱鏡下活組織檢查，得到病灶組織后即用Trizol提取患者血液中的總RNA，并參照試劑盒說明書逆轉錄為cDNA。PCR反應在實時熒光定量PCR儀上進行，以β-actin為內對照，并用同一樣品的cDNA和同樣的PCR反應條件進行擴增，根據反應曲線計算COL4A1、PAK6、TRAP1、E-cad-herin的mRNA表達量。③每個周期進行CT或MRI檢查，由2名核醫科醫師共同分析圖像，意見不一時協商解決，選定2個最明顯病灶作為靶向病灶，并測定病灶的最大長徑或雙徑，同時根據WHO制定的實體瘤療效評價新標準（RECIST）作為療效評估標準［7］，其中以經治療后所有靶病灶完全消失，且至少維持1個月者為完全緩解（CR）；以靶病灶明顯改善，且其最大徑之和減少≥30%，同時至少維持1個月者為部分緩解（PR）；以靶病灶既未消失亦未進展，即其最大徑之和減小或增大未在PR與PD范圍內者為穩定（SD）；以治療后，靶病灶最大徑之和較治療前相比增加≥20%，或出現新病灶者為進展（PD）。總有效率=CR +PR；④統計兩組治療期間藥物不良反應發生情況。

1.8 統計學方法應用統計學軟件SPSS 19.0進行數據分析，計量資料以mean±SD表示，組內、組間兩兩比較用獨立t檢驗；計數資料以%表示，兩組間比較用卡方檢驗。以P<0.05提示比較差異顯著。

2 結果

2.1 兩組患者免疫功能指標比較表2結果顯示，兩組治療前CD4＋、CD8＋、CD4+/CD8+比較無顯著性差異；治療后兩組CD4＋、CD4+/CD8+均出現顯著升高，且治療組相較于對照組更高（P<0.01）；兩組CD8＋均出現顯著降低，且治療組相較于對照組更低（P<0.01）。

表2 兩組患者免疫功能指標比較

2.2 兩組患者腫瘤相關因子比較兩組患者治療前VEGF-A、HIF-1α、TNF-β1、MMP-2比較無顯著性差異（P>0.05）；治療后兩組患者VEGF-A、HIF-1α、TNF-β1、MMP-2較治療前均出現顯著降低，且治療組相較于對照組更低（P<0.01）。結果見表3。

表3 兩組患者腫瘤相關因子比較

2.3 兩組患者病灶內侵襲基因表達量比較表4顯示，治療組與對照組治療前COL4A1、PAK6、TRAP1、E-cad-herin mRNA表達量比較無顯著性差異（P>0.05）；治療后兩組COL4A1、PAK6、TRAP1 mRNA表達量均出現顯著降低，且治療組相較于對照組更低（P<0.01）；兩組E-cad-herin mRNA表達量均出現顯著升高，且治療組相較于對照組更高（P<0.01）。

表4 兩組患者病灶內侵襲基因表達量比較

2.4 臨床療效圖1結果可見，對照組CR、PR、SD、PD分別為23例、15例、16例、12例，其治療總有效率為57.58%，而治療組分別為30例、18例、14例、4例，治療總有效率為72.73%，治療組顯著高于對照組（P<0.05）。

圖1 兩組患者臨床療效比較

2.5 不良反應情況兩組治療期間均無病例脫落現象，且兩組神經毒性、惡心嘔吐、白細胞減少、肝功能異常等不良反應發生率比較，組間差異顯著（P<0.05），經積極對癥治療后癥狀消失，對研究無影響。

3 討論

膀胱癌是原發于膀胱黏膜上皮的惡性腫瘤，其病情險惡，早期缺乏特異性檢測手段，加之老年膀胱癌患者機體衰弱且保健意識相對較差，當出現明顯癥狀時，多已步入晚期，使得化療成為治療晚期膀胱癌的首選方式［8-9］。既往臨床研究表明［10］，由于惡性腫瘤是多環節、多因素、多階段的復雜疾病，單一化療藥物的臨床有效率為40%左右，而且其在發揮抗腫瘤作用的同時，也能夠造成正常細胞DNA結構損傷，導致細胞生長停滯并發生死亡，進而誘發一系列嚴重不良反應，不利于患者預后質量的提高。因此，如何使患者機體免受不必要損傷，提高日常生活質量越來越受到醫學界的關注［11］。

大量文獻［12-14］報道，中醫藥輔助放療治療膀胱癌，可發揮中醫整體觀念與辨證論治相結合的作用，且其經濟實用、標本兼治等優勢亦已逐漸得到患者及臨床學者的共同認可。祖國醫學中，鼻咽癌屬于“尿血”、“血淋”、“癃閉”等范疇［15］，多因患者正氣受損，邪之所湊，于臟腑累積而引起的機體陰陽失衡，濕熱蘊結下注膀胱，氣機不暢血行瘀阻，進而濕熱瘀毒蘊結膀胱。而化療藥物具有熱毒火邪特點，為“火邪”范疇，化療期間會加重熱毒的凝聚，進一步灼傷津液，傷及正氣。外有化療藥物熱毒侵入，內有氣陰耗損，久之表為困倦乏力、口干舌燥及舌紅苔少等證候［16］。故中醫治療膀胱癌化療后患者當以養陰清熱、解毒散結、扶正固本為主。本研究所用方中仙鶴草收斂止血，雞血藤養血調經，白花蛇舌草活血清熱，沙參滋陰生津、清熱涼血，龍葵清熱解毒、散結利尿，金銀花解毒清熱、清癰散腫，經現代藥理研究［17-18］，上述藥物均具有抗癌作用，能顯著增加化療效果，同時還能提高機體免疫力，對抗放療引起的諸多毒副反應。牡丹皮化瘀瀉火，制半夏燥濕化痰，五味子滋陰潤燥，黨參補中益氣、固表升陽，穿破石清熱利濕、散瘀止痛，甘草則調和諸藥以共奏清熱瀉火、止渴解毒之功效。全方標本兼施，正邪兼顧，扶正而不留邪，祛邪而不傷正，共奏氣陰雙補、扶正固本、清熱解毒之功效。除此之處，本研究在解毒散結扶正法的基礎上根據患者自身癥候差異，結合實際情況，加入桂枝、豬苓、太子參、麥冬、淫羊藿、肉蓯蓉、知母、黃柏、桃仁、紅花、莪術等使療效更好［19］。本研究結果顯示，治療組臨床療效（72.73%）明顯高于對照組（57.58%），證實解毒散結扶正法輔助治療可有效提高膀胱癌患者的近期療效。

既往臨床報道顯示［20］，機體免疫功能狀態往往與腫瘤發生發展密切相關，尤其是機體T淋巴細胞水平的表達，正常情況下其能夠協同并誘導其他免疫機制發揮清除體內的異常細胞和病原體的作用，但遭遇腫瘤細胞侵襲后可致免疫系統紊亂，使得免疫應答無反應，進一步增加腫瘤進展的風險。本文通過檢測老年晚期膀胱癌患者免疫功能指標發現，經治療后治療組CD4＋、CD4+/CD8+均顯著高于對照組，而CD8＋+則低于對照組，提示解毒散結扶正法用于膀胱癌化療患者可有效提高機體免疫功能，筆者推測原因可能為所用方中仙鶴草、白花蛇舌草、龍葵等的主要成分，可通過作用于免疫細胞表面的多個受體而刺激免疫系統，促進機體免疫活性細胞的增殖與分化，以緩解免疫抑制。此外，本研究對該治療方案的安全性進行觀察發現，引入解毒散結扶正法輔助治療不僅未產生過多毒副反應，亦能夠降低其發生幾率。可能是解毒散結扶正法可有效激活機體免疫功能，緩解化療藥物對組織器官的毒性損傷。

膀胱癌進入晚期后會出現病灶內的細胞外基質及基底膜過度降解、細胞上皮間質轉化過程增強等情況，癌細胞向腹腔播散及遠處轉移，故其侵襲性生長與之密切相關［21］。PAK6基因主要通過激活FAK、Rac等通路協同作用調控細胞外基質降解及腫瘤細胞侵襲轉移。慢病毒介導的shRNA技術可以抑制腫瘤細胞中的PAK6 mRNA表達，從而抑制腫瘤進展，故認為過表達的PAK6是導致腫瘤持續進展的重要原因［22］。當上皮表型減弱時，細胞的侵襲能力增強，而作為一種上皮表型的調控基因，E-cad-herin可增強上皮特征、維持細胞間極性并抑制細胞侵襲。COL4A1在腫瘤發展過程中發揮重要作用，既往研究發現，膀胱尿路上皮癌細胞可通過產生COL4A1，再經過溶蛋白性裂解生成具有生物活性片段，激活細胞內的AKT信號通路，使E-cadherin轉換為N-cad-herin，繼而進一步促進腫瘤的發生、發展及癌細胞遷移及侵襲能力［23］。TRAP1主要在線粒體尤其在線粒體內膜上表達，可經下游信號分子Smad2/3進行信號轉導并增加MMPs表達，有利于病灶發生轉移［24］。本研究結果顯示，經治療后治療組的COL4A1、PAK6、TRAP1 mRNA均顯著低于對照組，而E-cad-herin mRNA則高于對照組，提示解毒散結扶正法在調節侵襲基因表達、抑制癌細胞侵襲等方面的效應更顯著。惡性腫瘤的進展離不開腫瘤細胞的浸潤性生長以及遠處轉移，與多種細胞因子分泌異常、功能改變有關。新生血管亦是惡性腫瘤的進展的基礎，其中VEGF-A、HIF-1α、TNF-β1、MMP-2是具有促進腫瘤生長效應的細胞因子［25-26］。本研究發現，經治療后治療組VEGF-A、HIF-1α、TNF-β1、MMP-2均顯著低于對照組，提示解毒散結扶正法輔助治療可有效抑制腫瘤新生血管，遏制疾病進展。筆者推測原因為解毒散結扶正法在一定程度上激活機體免疫功能后，能夠有效提高宿主細胞對淋巴因子、激素和其他生理活性因子的反應性，并與化療藥物發揮協同、增敏作用以控制病情發展。

綜上所述，解毒散結扶正法輔助化療治療老年晚期膀胱癌可有效抑制病灶中惡性分子的轉移侵襲，調節腫瘤血管的生長，且對其免疫功能的的改善效果較好，療效顯著且安全可靠。盡管如此，本研究亦存在以下局限性：①納入本研究的樣本量相對較少，可能會影響到結論的準確性；②觀察時間較短，加之未對免疫功能、腫瘤相關因子以及腫瘤轉移侵襲基因等相關指標進行動態觀察，可能對本研究結果可信度造成一定影響；③本研究為單中心研究，將進一步聯合其他醫院展開多中心研究。