蛇咬傷患者血清CRP、凝血功能指標變化及其與病情嚴重程度的關系

劉 勛，汪 洋，安遠華

（攀枝花市中心醫院急診科，攀枝花 6170067）

毒蛇咬傷是由毒蛇咬破人體皮膚，毒液侵入人體，引起局部和全身中毒的一類急癥，是常見的熱帶及亞熱帶疾病［1］。炎癥反應是蛇咬傷發病機制的熱門話題，C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）屬急性時相反應物質，與炎癥或組織損傷程度相關，也能在一定程度上反映蛇傷變化［2］。蛇毒中的類凝血酶會導致患者凝血功能障礙，引發皮下出血，嚴重者甚至出現腦出血，因此臨床中對于患者病情進行準確評估并及時進行治療，能夠有效改善預后［3］。我市（四川省攀枝花市）地處中國西南川滇交界部，生存有大量毒蛇，每年被蛇咬傷事件層出不窮，因此本研究對來我院就診患者的CRP及凝血功能進行分析，探究其與患者病情嚴重程度關系，以期為毒蛇咬傷的發病及救治提供一定的研究及治療思路，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2017年1月～2019年12月來我院就診的被毒蛇咬傷的患者157例，男83例，女74例，平均年齡為（41.13±5.67）歲。納入標準：①明確為蛇咬傷，局部周圍有紅腫，傷口劇痛，甚至表現為全身中毒癥狀，并經實驗室指標證實；②年齡＞18歲；③發病時間在48h內。排除標準：①伴有惡性腫瘤或嚴重心血管病史患者；②肝功能原發性損害；③存在凝血功能障礙或近6個月內服用過抗凝藥物；④。根據患者的病情嚴重程度［4］分成輕型組（n=99例）、重型組（n=31例）、危重型組（n=27例），輕型組男51例，女48例，平均年齡為（41.35±5.24）歲，文化程度：初中及以下30例，高中38例，大學及以上31例；重型組男17例，女14例，平均年齡為（41.01±5.19）歲，文化程度：初中及以下10例，高中12例，大學及以上9例；危重型組男15例，女12例，平均年齡為（40.46±5.48）歲，文化程度：初中及以下9例，高中10例，大學及以上8例。三組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。本研究經醫學倫理委員會同意。

1.2 觀察指標（1）炎癥因子水平比較：所有患者入院后，采外周靜脈血3mL，離心分離取上層血清，進行血常規檢測，觀察白細胞計數（White blood cell count，WBC）變化；采用免疫散射比濁法檢驗血清C反應蛋白（C-reactive protein，CRP），采用酶聯免疫吸附法檢測白細胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）。（2）凝血功能比較：所有患者入院后，抽取靜脈血3mL，進行離心后分離出血漿，應用日本希斯美康CA1500全自動血凝儀分別檢測凝血酶原時間（Prothrombin time，PT），凝血酶時間（Thrombintime，TT），活化部分凝血酶時間（Activated partial thrombin time，APTT）及纖維蛋白原（Fibrinogen，FIB）含量，試劑盒由上海希森美康醫用電子有限公司公司提供，按照全國臨床檢驗操作規程序進行操作。（3）肝功能：所有患者入院后，抽取靜脈血3mL，離心分離得上層血清，采用博科BK-800全自動生化檢測儀測定谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉移（aspartate transaminase，AST）水平。（4）腎功能：所有患者入院后，抽取靜脈血3mL，離心分離得上層血清，采用邁瑞全自動生化分析儀BS-200檢測血清中得尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（Creatinine，Cr）水平。

1.3 統計學方法采用SPSS 20.0統計學軟件進行統計分析，計量資料以mean±SD表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，炎性因子水平、凝血功能指標、肝腎功能指標與病情嚴重程度關系的相關性采用Spesrman相關性分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同程度病情患者的CRP、WBC、IL-6比較三組患者的CRP、WBC、IL-6水平比較，差異有統計學意義（P<0.05）；危重型組患者的CRP、WBC、IL-6水平高于輕型組及重型組，差異有統計學意義（P<0.05），結果見表1。

表1 不同程度病情患者的CRP、WBC、IL-6比較

2.2 不同程度病情患者的凝血指標比較三組患者的PT、APTT、TT、FIB水平比較，差異有統計學意義（P<0.05）；危重型組患者的PT、APTT、TT水平高于輕型組及重型組，FIB水平低于輕型組及重型組，差異有統計學意義（P<0.05），結果見表2。

表2 不同程度病情患者的凝血指標比較

2.3 不同程度病情患者的肝、腎功能比較三組患者的ALT、AST、Cr、BUN水平比較，差異有統計學意義（P<0.05）；危重型組患者的ALT、AST、Cr、BUN水平高于輕型組及重型組，差異有統計學意義（P<0.05），結果見表3。

表3 不同程度病情患者的肝、腎功能比較

2.4 CRP、WBC、IL-6與病情嚴重程度關系患者的CRP、WBC、IL-6水平與病情嚴重程度均呈正相關（P<0.05），結果見表4。

表4 CRP、WBC、IL-6與病情嚴重程度關系

2.5 凝血功能指標變化與病情嚴重程度關系患者的PT、APTT、TT水平與病情嚴重程度均呈正相關（P<0.05），FIB水平與與病情嚴重程度呈負相關（P<0.05），結果見表5。

表5 凝血功能指標變化與病情嚴重程度關系

2.6 肝、腎功能與病情嚴重程度關系患者的ALT、AST、Cr、BUN水平與病情嚴重程度均呈正相關（P<0.05），結果見表6。

表6 肝、腎功能與病情嚴重程度關系

3 討論

我國有毒蛇50多種，每年毒蛇咬傷達10萬人次，我市屬亞熱帶河谷氣候，植被生長茂盛，適合蛇類生長繁殖，每年被毒蛇咬傷患者達百余人［5］。被咬后患者通常出現肢體腫脹、水皰，肢體麻木視力模糊等癥狀，而嚴重者會出現凝血功能障礙、感染中毒性休克，甚至引發心、肺等臟器功能衰竭，如不及時搶救，預后較差［6］。有研究表明［7］炎癥反應增加了患者的致殘率，CRP是由肝細胞產生的急性時相反應蛋白，在正常人血清中含量較低，而在感染、組織損傷時，其水平迅速升高。而IL-6是參與免疫調節和炎性反應的重要細胞因子，能影響B細胞和T淋巴細胞功能，同時能促進CRP的合成［8］。WBC是炎癥及組織損傷常用的具有好敏感性的指標，且方便快捷，能夠反映患者的病情嚴重程度［9］。本研究中，三組間的CRP、WBC、IL-6水平有差異，且危重型組患者的CRP、WBC、IL-6水平高于輕型組及重型組，同時CRP、WBC、IL-6水平與病情嚴重程度均呈正相關，提示隨中毒程度加重，患者的炎癥反應越嚴重，CRP、WBC、IL-6水平越高。患者被蛇咬傷后，組織細胞受損，刺激機體單核細胞及巨噬細胞活化，釋放大量IL-6及TNF-α，并誘導CRP合成，隨著中毒程度加重，持續誘導CRP合成，產生高水平CRP［10-11］。因而在患者入院初期就應對患者CRP、WBC、IL-6水平進行監控，從而有利于對患者病情進行判斷，并為治療提供參考依據。

蛇咬傷患者生理狀態紊亂，常并發凝血系統紊亂，嚴重者甚至發生彌漫性血管內凝血樣綜合征［12］。PT、APTT、TT、FIB是臨床上診斷檢測凝血功能的常用指標，能反應機體凝血紊亂程度［13］。本研究中，三組間的PT、APTT、TT、FIB水平有差異，且危重型組患者的PT、APTT、TT水平高于輕型組及重型組，FIB水平低于輕型組及重型組，同時患者的PT、APTT、TT水平與病情嚴重程度均呈正相關，FIB水平與與病情嚴重程度呈負相關，說明隨患者病情加重，凝血功能障礙越嚴重。蛇毒中的類凝血酶、纖溶酶等毒性物質進入血液中，使促凝血因子增多，FIB消耗為纖維蛋白，導致PT、APTT、TT增高，FIB含量降低，同時凝血酶原變成凝血酶，導致凝血功能障礙，且隨中毒情況加重，患者出凝血系統平衡狀態被完全，傷口出血更嚴重，甚至會引發彌漫性血管內凝血（DIC）［14-15］。因此在治療時，不僅要輸注成分血，更要及時矯正出凝血系統平衡紊亂情況，從而改善預后。

肝臟是機體的重要的解毒的器官，當中毒較為嚴重時會引起肝細胞的實質性損傷，同時會加重肝臟負擔，ALT、AST是反映肝功能的重要指標［16］。而腎臟是排泄蛇毒的另一條途徑，蛇毒會引起腎小管細胞的變性及溶解，損傷腎小球，甚至引起急性腎衰竭［17］。三組間的ALT、AST、Cr、BUN水平比較有差異，危重型組患者的ALT、AST、Cr、BUN水平高于輕型組及重型組，同時患者的ALT、AST、Cr、BUN水平與病情嚴重程度均呈正相關，說明蛇咬傷患者病情越嚴重，肝腎功能損傷越嚴重。蛇毒中的凝血素會使血管凝固，導致肝、腎處于缺血狀態，且隨患者中毒情況加重，炎性介質的大量釋放，會引起肝、腎功能障礙，因而對于存在肝腎功能指標異常患者，因予以針對性治療，避免造成嚴重后果［18］。

綜上所述，蛇咬傷患者普遍存在炎性反應、凝血功能異常、肝腎功能異常情況，CRP水平、凝血功能及肝腎功能指標對判斷患者病情嚴重程度有重要參考價值。