血清NT-proBNP的時間分布對預測慢性心力衰竭患者 不良臨床結局的應用價值

李丹丹，陳向民，李 梓

（1.安徽省蚌埠市第一人民醫院全科醫學科，蚌埠 233000；2.安徽省蚌埠市第一人民醫院內分泌科，蚌埠 233000）

慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是一種臨床綜合征，由于心臟失代償反復發作，經常需要持續的治療干預［1］。在這種情況下，患者的特異性生物標志物可能有助于描述CHF的失代償情況，并監測疾病進展，以便及時調整治療方案［2］。大多數先前的研究已經檢查了單一基線評估的預后價值，然而這種評估無法捕捉隨時間自然發生的CHF的進展情況［3-4］。N末端proBNP（NT-proBNP）的濃度通常被認為有助于識別心血管事件（包括住院和死亡）的高風險患者，目前已被廣泛應用于這一作用［5-6］。盡管如此廣泛的應用，關于NT-proBNP時間分布對CHF預后的影響仍不確定。因此，在這項研究中，我們對132例CHF患者進行了重復測量的多種血液生物標志物（NT-proBNP和CRP），并使用適當的現代統計方法調查了由此獲得的時間型與不良臨床表現的關聯結果，旨在為CHF患者改善的個性化風險評估提供基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料在這項研究中，我們前瞻性地調查了132名從2014年10月～2016年12月在本院住院的確診為CHF的患者。兩名臨床醫生根據歐洲心臟病學會（ESC）指南［7］結合超聲心動圖和X光表現確認了CHF的診斷。年齡≥18歲且靜脈血樣可用于生物標志物分析的患者入選。排除患有惡性腫瘤、急性冠脈綜合征、感染性心內膜炎、肺血栓栓塞和其他呼吸系統疾病患者。

1.2 基線評估在基線檢查時，由經過訓練的研究醫生對患者進行評估，他們收集心衰相關癥狀的信息，包括紐約心臟協會（NYHA）分級，并進行體檢，包括血壓、心率和體重指數。心衰病因、心電圖和超聲心動圖檢查結果、心血管危險因素、病史和治療等信息主要從醫院記錄中檢索。慢性腎功能衰竭的病史定義為腎小球濾過率<60 mL/min/1.73m2。數據輸入電子病例報告表。

1.3 隨訪在研究期間，主治醫生繼續對所有患者進行常規門診隨訪。每3個月安排一次研究隨訪（允許±1個月），最多隨訪30個月。在每次隨訪中，進行簡短的醫學評估，收集血液和尿液樣本。記錄自上次訪視以來藥物治療的變化以及心血管不良事件的發生情況。

1.4 研究終點綜合終點包括因心力衰竭、心肌梗死（MI）、經皮冠狀動脈介入治療（PCIs）、冠狀動脈旁路移植術（CABG）、心律失常和腦血管意外住院，以及心臟移植、左心室輔助裝置植入和死亡，以先發生者為準。

1.5 研究測量和實驗室分析在基線檢查時和每3個月的研究隨訪時采集血樣。使用電化學發光免疫分析法（Elecsys 2010；美國Roche Diagnostics公司）分析血漿NT-proBNP，其測量濃度范圍為5～35000 ng/L。使用免疫比濁法測定CRP（羅氏日立912化學分析儀；瑞士羅氏公司），該系統測量的濃度范圍為0.3～350 mg/L。所有變異系數均小于5%。

1.6 統計分析連續變量表示為均值±標準差或中位數和四分位間距（IQR）表示。分類數據顯示為計數和百分比。使用Cox比例風險模型評估基線患者特征與主要終點之間的相關性。使用聯合建模方法評估每個單獨生物標志物的時間模式與主要終點之間的關聯性，該方法結合線性混合效應（縱向）子模型來評估重復測量的標記物的時間演化，并用Cox比例風險子模型分析其相關性。分析軟件為SPSS 22.0。

2 結果

2.1 基線特征在隨訪期間經歷綜合終點的患者年齡較大，更易患糖尿病、房顫、收縮壓降低、NYHA分級更高、NT-proBNP和CRP水平更高（表1）。

表1 與綜合終點發生相關的患者特征

2.2 隨訪和研究終點35例（27%）患者達到綜合終點：29例患者因急性或惡化的心力衰竭再次住院治療，2例患者接受LVAD植入，4例因心血管原因死亡。基線特征與主要終點之間的關系如表2所示。多變量調整后，基線NT-proBNP、NYHA分級和糖尿病與主要終點獨立相關。

表2 基線特征與主要終點之間的關聯

2.3 生物標志物時間模式和主要終點時間生物標志物模式與主要終點之間的關聯如表3所示。NTproBNP（HR：2.28，95%CI：1.82-2.86，P<0.001）和CRP（HR：1.65，95%CI：1.30-2.08，P<0.001）時間模式是主要終點的一個重要預測因子。當在模型中結合NTproBNP和CRP生物標志物的時間模式時，NT-proBNP（HR：2.06，95%CI：1.53-2.79，P<0.001）和CRP（HR：1.38，95%CI：1.01-1.89，P=0.047）與主要終點之間存在獨立的關聯。此外，NT-proBNP和CRP時間模式的瞬時斜率以及曲線下面積均與主要終點相關。當將2種生物標志物的時間斜率引入到1個模型中時，NTproBNP和CRP仍然是主要終點的獨立預測因子。同時將2種生物標記曲線下的面積引入到1個模型中時，結果表明只有NT-proBNP與主要終點獨立相關。

表3 NT-proBNP和CRP的時間模式與主要終點的關系

3 討論

這項研究證明了連續測量的NT-proBNP和CRP水平的動態時間模式是CHF不良臨床事件的強有力的獨立預測因子。此外，這些生物標志物時間模式的瞬時斜率以及曲線下面積與不良事件有關。因此，這些候選生物標志物可能會對臨床實踐產生影響，因為它們可能會進一步定義患者的風險。

目前關于重復測定生物標志物的預后價值的研究很少［8-9］，并存在以下局限性。首先，變化通常表現為兩個時間間隔的測量值之間的差異。這種方法無法完全捕捉動態疾病的真正生物標志物模式。此外，在最后一次（即第二次）生物標志物測量和事件終點之間有很長的一段時間，所以它不能在臨床相關終點之前揭示生物標志物水平的變化。眾所周知，生物標志物模式是動態的，并且隨著時間的推移不斷變化，與患者的情況平行［10］。為了正確地調查在接近終點時是否存在生物標志物水平的增加，以及這種增加是否真的導致了個體的風險，最后一次測量和終點之間的時間段應盡可能短。這意味著需要在長期隨訪期間進行高頻率的血液取樣。本研究中，我們進行了大量頻繁的重復測量（每個患者每三個月采集11個樣本），并應用現代統計方法聯合建模，模型中考慮了生物標志物的時間動態變化模式，從而減少偏差。

本研究詳細描述了穩定期CHF患者的時間生物標志物模式，揭示了生物標志物水平的時間模式與不良事件之間的顯著關聯。與發生心臟不良事件的CHF患者相比，沒有發生心臟不良事件的患者在任何時候NT-proBNP和CRP水平均較低。此外，生物標志物水平的瞬時變化率（由時間生物標志物模式的斜率表示）以及該標記物過去所取的累積值（由時間生物標志物模式下的面積表示）與不良結果相關。這些發現支持個體化的生物標記物目標水平的概念，而不是對所有患者普遍適用的統一截止值［11-12］。除此之外，我們認為生物標志物水平的變化率和生物標志物水平升高的持續時間值得注意，以提供適當的個體治療目標以及對預后的正確估計。未來的生物標志物導向治療試驗可能會受益于這些發現。

總之，NT-proBNP和CRP的時間分布模式是穩定型CHF患者不良臨床事件的獨立預測因子。不良結果不僅與NT-proBNP和CRP水平的演變有關，而且與NT-proBNP和CRP水平的瞬時變化率以及NT-proBNP變化曲線下面積有關。這些發現提示，對于穩定的CHF患者，應考慮生物標志物的個體變化模式以及多種生物標志物的組合。