rTMS配合鏡像視覺反饋療法用于孤獨癥患兒康復效果觀察

梁潔倪，鄧智仁，冬 柳，羅水明，龍耀斌，李 鑫

（廣西醫科大學第二附屬醫院，南寧 530000）

孤獨癥是多病因的廣泛性發育障礙性疾病，流行病學調查顯示，我國孤獨癥患病率有升高趨勢［1］。孤獨癥患兒臨床以重復刻板行為、人際交往障礙、興趣狹窄等為主要特征，嚴重影響了患兒的生長，加重了患兒家庭負擔［2］。臨床研究認為，早期給予針對性治療能有效緩解孤獨癥患兒的核心癥狀，促進生長發育［3］。重復經顱磁刺激（rTMS）是臨床精神和神經康復治療中常用的非侵入治療手段，有報道發現，孤獨癥患兒采用rTMS治療后刻板行為、語言能力及注意力等得到明顯改善［4］。近年來，隨著鏡像神經元理論的發展，為臨床治療孤獨癥提供了新的角度。鏡像視覺反饋療法作為新型康復治療方法，可通過視覺反饋對中樞感覺及運動區的皮質電活動進行影響［5］。基于此，本研究探討rTMS配合鏡像視覺反饋療法用于孤獨癥患兒康復的效果，為臨床治療孤獨癥提供參考，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2019年1月～2019年12月60例孤獨癥患兒。納入標準：①滿足《精神障礙診斷統計手冊》［6］中診斷標準；②年齡4～9歲；③右利手；④無其他神經系統疾病及精神疾病；⑤患兒家長簽署知情同意書；⑥經醫院倫理委員會批準。排除標準：①合并注意力缺陷、聽力及視力障礙者；②腦電圖異常、癲癇發作史者；③重要臟器損傷、體內金屬植入、顱內高壓者；④存在顱腦手術史者；⑤近期接受其他相關治療者；⑥臨床資料不全者。所有經隨機數字表法分為對照組（n=30）和觀察組（n=30）。觀察組：女性12例，男性18例；年齡4～9歲，平均（6.68±1.13）歲；病程3個月～3年，平均（1.84±0.37）年。對照組：女性14例，男性16例；年齡4～9歲，平均（7.01±0.92）歲；病程3個月～4年，平均（2.01±0.45）年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法對照組采用常規康復治療：①感覺統合訓練：指導患兒進行游戲運動，訓練患兒主要感覺通道；②聽力統合訓練：使用聽力統合訓練儀器改正患兒聲音整合失調；③行為分析療法：仔細分析患兒現存的問題，并將其分為不同小目標，通過強化訓練進行改正；④構化教育：主要包括認知能力、直覺、粗細運動等方面。常規康復治療2h/次，1次/d，持續6個月。觀察組采用rTMS配合鏡像視覺反饋療法：①rTMS：使用Mag TD磁場刺激儀（雙位聯動）（武漢依瑞德公司），治療前摘除患兒身上攜帶的金屬制品，患兒取仰臥位，檢測患兒運動閾值，參數：刺激強度為運動閾值的90%，頻率為1Hz，刺激區域選擇背外側前額葉皮質，400個磁脈沖/次，且10個磁脈沖間暫停20s，20min/次，1次/d，4周為1療程，下一個療程開始前休息2d，持續治療6個療程，其中前2個療程刺激區域為左側背外側前額葉皮質，中間2個療程刺激區域為右側背外側前額葉皮質，最后2個療程刺激區域為雙側背外側前額葉皮質。②鏡像視覺反饋療法：選擇安靜、獨立、空曠的環境，叮囑患兒雙上肢放于桌面，且保持端坐，在距離患兒1～1.5m處垂直放置一面鏡子，調節鏡子位置，確保患兒能清楚看到自身鏡像，引導患兒觀察鏡中自身鏡像，完成感覺統合訓練、聽力統合訓練、語言等常規康復訓練，引導患兒觀察自身鏡像的運動成像。通過鏡像中所提供的視覺反饋，幫助患兒大腦控制相關運動，治療過程中醫師應和患兒進行溫和的交流，幫助患兒完成訓練，3次/d，5d/周，周一及周四患兒休息，連續治療6個月。

1.3 觀察指標①兒童孤獨癥評定量表（CARS）［7］評分。在治療前、治療后6個月進行評測，該量表由焦慮反應、視覺反應、對環境變化的適應、軀體運動能力、智力功能等15個項目組成，得分越高，孤獨癥臨床癥狀越嚴重。②重復刻板行為檢查表（RBS-R）［8］評分。在治療前、治療后6個月進行評測，該量表包括強迫行為、自傷行為、限制行為、刻板行為、固定行為及儀式行為等6個核心部分組成，得分越高，重復刻板行為越嚴重。③孤獨癥治療評估量表（ATEC）［9］評分。在治療前、治療后6個月進行評測，該量表包括健康行為、社交、感知、語言等4個維度，得分越低，治療效果越理想。④孤獨癥行為量表（ABC）［10］評分。在治療前、治療后6個月進行評測，該量表由自我能力、交往能力、運動能力、感覺能力、語言能力等5個維度組成，得分越高，病情越嚴重。⑤格里菲斯發育評估量表（GDS-C）［11］評分。在治療前、治療后6個月進行評測，該量表包括實際推理、視覺表現、手眼協調、聽力語言、個人-社會、粗大運動等6個維度，得分越高，發育情況越好。

1.4 統計學方法采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以mean±SD表示，組間行獨立樣本t檢驗，組內行配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后CARS評分、RBS-R評分比較治療前，兩組CARS評分、RBS-R評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組CARS評分、RBS-R評分均低于治療前，且觀察組低于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組治療前后CARS評分、RBS-R評分比較（分）

2.2 兩組治療前后ABC評分比較治療前，兩組自我能力、交往能力、運動能力、感覺能力、語言能力等維度評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組自我能力、交往能力、運動能力、感覺能力、語言能力等維度評分均低于治療前，且觀察組低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組治療前后ABC評分比較（分）

2.3 兩組治療前后ATEC評分比較治療前，兩組健康行為、社交、感知、語言等維度評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組健康行為、社交、感知、語言等維度評分均低于治療前，且觀察組低于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組治療前后ATEC評分比較（分）

2.4 兩組治療前后GDS-C評分比較治療前，兩組實際推理、視覺表現、手眼協調、聽力語言、個人-社會、粗大運動等維度評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組實際推理、視覺表現、手眼協調、聽力語言、個人-社會、粗大運動等維度評分均高于治療前，且觀察組高于對照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組治療前后GDS-C評分比較（分）

3 討論

現階段關于孤獨癥的發病機制仍處于研究之中，臨床尚無特效手段治療孤獨癥，這導致孤獨癥患兒預后較差，不利于患兒身心健康成長［12］。目前臨床治療孤獨癥主要以干預為主，包括地板時光、結構化教學、行為分析法及圖片交換溝通等方法，但康復效果較為普通［13］。rTMS利用脈沖線圈產生能無衰減通過顱骨的磁場，大腦皮質在磁場作用下會產生反向感應電流，使局部細胞出現去極化，進而發揮治療作用。孤獨癥患者隨著病情的加重，鏡像神經元相關腦區的活動度不斷降低，通過動作觀察、想象等方法可激活鏡像神經元改善核心癥狀已被臨床研究證實［14］。

本研究采用rTMS配合鏡像視覺反饋療法治療孤獨癥，rTMS刺激區域為背外側前額葉皮質，該區域是額葉最為重要的功能區，對機體認知控制、決策、目標維持有著重要的作用，能整合信息維持即將到來的動作執行的組織過程，影響孤獨癥患兒的社交功能。國內外研究均證實，孤獨癥患兒額葉成熟存在不同程度的延遲，其組織灌注相對較少，rTMS能改善大腦神經可塑性，有效緩解孤獨癥患兒的核心癥狀，促進患兒正常發育［15-16］。鏡像視覺反饋療法通過引導患兒觀察自身鏡像刺激腦部中樞神經系統，進而影響視覺功能，有利于建立神經側支循環，最終影響記憶形成。本研究結果顯示，觀察組治療后CARS評分、RBS-R評分、ABC評分均低于對照組，提示rTMS配合鏡像視覺反饋療法能明顯改善孤獨癥患兒的臨床癥狀，緩解重復刻板行為。rTMS作用于背外側前額葉皮質，有利于局部腦血流灌注，調節皮質相關神經細胞的電活動，增強皮質的可塑性，進而促進神經間的連接，調控患兒的大腦認知功能，恢復大腦皮質興奮及抑制平衡，確保信息整合，加強積極情緒信息的記憶，最終恢復皮質區域性功能［17］。鏡像視覺反饋療法重塑了“完全自我”的假象，從而對患兒中樞神經系統產生刺激，促進患兒將自我鏡像視為真正的自己，使患兒在觀察自身鏡像的運動成像過程中，激活大腦相應運動皮層中M1區，刺激該區域中的鏡像神經元，將康復治療信息運送至大腦內部，同時有利于突觸數量增加、樹突與軸突發芽，調節大腦功能及結構做出相對的反映，增強初級運動皮質中神經元的興奮程度，重組運動功能，最終恢復認知、行為及語言等功能，控制患兒病情進展，改善行為狀態。此外，本研究還發現，觀察組治療后健康行為、社交、感知、語言等維度評分均低于對照組，觀察組治療后手眼協調、實際推理、視覺表現、聽力語言、個人-社會、粗大運動等維度評分均高于對照組，表明rTMS配合鏡像視覺反饋療法對孤獨癥患兒的臨床療效確切，有利于促進患兒發育。rTMS配合鏡像視覺反饋療法能改善大腦區域相關行為，激活神經網絡，有利于相應神經遞質的釋放及神經細胞功能的改善，提升理解能力、語言表達能力，促進患兒發育。

在孤獨癥患兒的治療中，rTMS配合鏡像視覺反饋療法能明顯改善臨床癥狀，緩解重復刻板行為，促進發育，臨床療效確切。